авномерной толщины охватывает сосуд по всей окружности, расщеплена на. большое количество эластических пластин, которые постепенно переходят в эластический каркас наружной оболочки и переплетаются с коллагеновыми волокнами. Основной ствол почечной вены состоит из гладкомышечвыж пучков, которые делятся на циркулярные и .продольные. Циркулярные мышечные волокна составляют среднюю оболочку почечной вены. В наружной оболочке среди рыхлой соединительной ткани встречается много грубых кодлагеновых волоком. Эти сведения необходимы для клинической практики, ибо от строения стенки акстраорганных сосудов почки зависят ее упругость и растяжимость, а в связи с этим и применение того или иного сосудистого шва и шовного материала.

По нашим данным, наибольший диаметр просвета почечной артерии на всем протяжении равен 8 мм, наименьший — 4,2 мм. Наибольший диаметр просвета почечной вены равен 23 мм, наименьший — 4,3 мм. Средний диаметр просвета почечной артерии равен 5,8 мм, почечной воин — 17.7 мм независимо от стороны почки. Наибольший диаметр просвета почечной артерии в стенке аорты равен 7,7 мм, наименьший — 4,5 мм. Наибольший диаметр просвета почечной вены, в стенке нижней полон вены—13 мм (случай 174), наименьший — 8 мм (случай 20). На основании анализа материала о диаметре просвета магистральных сосудов почки и диаметре просвета в стенке аорты и нижней полой вены необходимо отметить следующую закономерность: в среднем диаметр просвета почечной артерии на расстоянии 2,5—3 мм от места отхождения от аорты на 1—1,2 мм больше диаметра просвета в стенке аорты, а диаметр просвета в стенке нижней полой вены на 1 — 2 мм больше диаметра просвета почечной вены. Нам представляется, важным следующее положение: средний диаметр магистральных почечных вен больше на 1.3—14 мм, чем средний диаметр магистральной почечной артерии, Изучая возрастные изменения кровеносных сосудов почки, Е. А. Клебанова и А. К. Ко-вешыикова [1940] отметили, что у детей калибр почечной вены

но сравнению с почечной артерией мал и постепенно увеличив»

ется с возрастом. Такое же соотношение наблюдается между диаметром устья артерии в стенке аорты и местом владения почечной вены в нижнюю полую вену.

Истинный диаметр сосуда на. абдоминальных аортограммах установить трудно, ибо снимок производится в одной проекции; скорее можно говорить о ширине сосуда.

Как мы уже упоминали, получить истинные размеры диаметра почечных магистральных сосудов на апгиогрнммвх не представляется возможным. Просвет артерий из-за увеличивающегося к периферии объема гладкой мускулатуры может быть шире, чем

в устье аорты, где преобладают эластические волокна. По-види

мому, играет роль и систолическое давление. Тем не менее для сравнительной оценки этих данных с. анатомическими мы позволим себе привести полученные результаты. Наибольший диаметр просвета почечной артерии до его ветвления навей 12 мм, наименьший — 4 мм. средний — 7 мм. Таким образом, в отличие от анатомических, более точных данных при автографических исследованиях средний диаметр почечных, артерий на всем протяжении наибольший. По данным литературы последних, лет, аневризмы почечных артерий встречаются в 0,1% аутопсий. До внедрения в клиническую практику автографических исследований прижизненная диагностика аневризмы была редкостью. Так, до 1955 г. правильный диагноз был поставлен лишь у 5,47% больных. К настоящему времени описано более 600 наблюдений аневризм почечных артерий [Спиридонов и др., 1984.]. Причины рая-пития аневризм почечных артерий: недостаточная эластичность артериальной стенки в области бифуркации, фиброзпо-мышеч-нан дисплазия, нейрофиброыатоз, синдром Марфа па и синдром Элерса — Д авлоса. На всех ангиограммах видно, что диаметр почечной вены больше диаметра, почечной артерии в среднем на '14— 17 мм. С возрастом ширина почечных вен увеличивается.

При растяжении почечных сосудов до 60—-70 мм (почти вдвое) наступал разрыв в средней их части под действием силы в 2- -2.5 кг.'Ии в одном из 400 испытаний (на приборе и в эксперименте на животных) разрыв сосуда не наступал у места отхождения от аорты или впадения в нижнюю полую вену. Испытания па. упругость почечных сосудов, заполненных кровью (в литера44

Глава Z

Эмбриогенез. Варианты уровня отхожденин, направления

45

туре нам не встречалось описание подобных экспериментов), показали, что разрыв сосуда наступает при силе 2,5—3 кг, т, е, большей, чем при испытании пустых сосудов. Поставленные па животных эксперименты показали правильность этого положения. Результаты наших экспериментальных исследований растяжимости и упругости магистральных артерий почки [Айвазян, 1963а] были подтверждены клиническими наблюдениями. А. Я. Пытель и П. А. Лонаткин [19651, применив вертикальную аортографию при обследовании 12 больных с нефроптоэом, установили, что-артерия при патологически подвижной ночке удлиняется в 1,5— 2 раза, а диаметр ее в положении больного стоя уменьшается на 40-50%.

ЭКСТРАОРГАННЫЕ СОСУДЫ ПОРОЧНО РАЗВИТЫХ ПОЧЕК

Сосудистая система человека, и в частности почек, отличается большой вариабельностью и пластичностью. Изменчивость строения и формы сосудов увеличивается в связи с пороками развития почек. Прижизненная диагностика и документация артериального кровоснабжения порочно развитых почек стали возможны только с внедрением в клиническую практику абдоминальной аортотрафии и селективной почечной артервографии. При изучении экстроорганмых сосудов порочно развитых ночек нами использовались результаты секционных исследований, абдоминальных аортограмм, селективных почечных артериограмм и данные оперативных вмешательств.

Экстраорганные сосуды при удвоении почек. Каждая из половин удвоенной почки обычно имеет самостоятельную систему кровообращения. Экстраорганные почечные сосуды могут отхо-нить каждый самостоятельно от аорты или общими стволами, разделяясь в почечном синусе или вблизи него. В удвоенной почке существуют зоны «наложения» внутрипочечпых кровеносных сосудов; некоторые из впутрипочечных кровеносных сосудов (артерии) переходят из одной половины удвоенной почки на другую. Ото обстоятельство необходимо учитывать при резекции одной из половин удвоенной почки (геминефрвктомии). Внутрнорганная васкуляризация верхней половины удвоенной почки значительно беднее по сравнению с нижней, внутрипаренхнматозные сосуды верхней половины часто имеют хаотичное (нетипичное) строение.

Экстраорганпыс сосуды при агенезми и аплазии почек относятся к редким порокам развития этого органа. Под агенезией подразумевают врожденное отсутствие почки и соответствующей сосудистой ножки. Отсутствие сосудистой ножки почки говорит о невозможности существования рудиментарной или глпоплази-роваиной почки, даже столь незначительной величины, что ее легко ис заметить при аутопсии. Такая гнноилазированыая почка

р

40

Глава 2

Эмбриогенез. Варианты уровни отхож деиин, направления

47

может быть результатом обратного развития, атрофии уже разнившейся почки на почве ранней облитерации пли недоразвития почечной артерии. При гшшплазии ночки, по-видимому, имеет место недоразвитие почечных артерий, что приводит к недогта точному кровоснабжению /шлю уменьшенных, гиноплн.чнровнн-пых почек.

На абдоминальных аортограммах и селективных почечных ар тернгирмммах наблюдавшихся нами 2'Л больных с гиттондазиро-валнымн п(1чками мы только в 7 случаях констатировали гниор-тонною, Соотношение просвета экстраорганныч артерий гижшла-лированной ночки и артерий неизмененных ночек дает нам огно-ванпе считать, что истинная гипоплазия ночки не может быть причиной гипертеизпи, а (-ели последняя имеется, то является следствием гипоплазии, вызванной вторичным сморщиванием почки. При исчинной гипоплазии почки существенно недоразвита или порочно развита впутриночечлая сосудистая сеть, нередко сужены или неправильно развиты зкетраорганные ппчечпые сосуды, в то время как при карликовой или миниатюрной почке внутри почечные и магистральные сосуды имеют нормальное строение, но обычно сужены ни всем протяжении (рис. 7). При нсфросклоро;ч' магистральные артерии почки имеют нормальный вид ::а исключением тех случаев, когда нефросклероз является следствием поражения этих сосудов (артериосклероз, стеноз по чочной артерии, фибромускуд ирная гиперплазия и т. п.). При мультнкистозной почке сосудистая ножкн чаще отсутствует пли представлена несколькими мелкими сосудами, васкуляризацня ночки крайне бедна, внутршючечнан сосудистая сеть имеет беспорядочное строение.

!>i,ri рг.иргл 1С гнглды диг'ипшроианмых ночек. Общее чгс

.по наблюдавшихся нами больных с дистопией ночек составляет 190. В зто число вошли больные как с гомолатеральной. так и с гетхролатсрадыгой дистопией.

Л. В. Вишневский [1907], проанализировав данные литературы п собственные клинические наблюдения «врожденного смеще ш'я» ночек, или, как он их называл, «неподнявшенея ночки», пришел к заключению, что «всякое хирургическое вмешательство на органе, который распознан как тот или иной вид аномалии, должно вестись с расчетом Встретить здесь ненормальное расположен!,е сосудов и почта всегда множественность их». Н. Н. Лнич ков [1912] установил четыре типа артериального снабжения дне-тоннроианной ночки. Первый тип (самый редкий) — ночку енвб жает одна артерия, отходящая от аорты, часто у места ее бифуркации. Второй тин (относительно частый) — помимо артерии, берущей начало довольно высоко, имеются еще артериальные ветви, отходящие от места бифуркации. Третий тип (самый частый) кроме основной артерии, отходящей от аорты, имеются добавочные не-inii, берущие начало oi подвздошной и брыжеечной

артерий. Наконец, четвертый тип - почка совсем не получает сосудов от аорты и снабжается кровью от тазовых артерий. II. М. Тельман [1934] писал, что при дистопированной ночке сосуды множественны, идут к почке с разных сторон и нередко входят в нее в разных местах ее поверхности. Л. Я. Пытель [1909] находит, что оперативные вмешательства на «тазовой ночке» часто более сложны вследствие необычной ее васкуляршшпии. Весьма сложное кровоснабжение поч