мочевой системы составляют около 10% наблюдавшихся при атом синдроме уродств. Ха-верс с соавт. [Havers et al., 1980] обнаружил врожденные пороки развития почек и мочеточников (аплазию и гипоплазию почки, удвоение ночек, дивертикулы мочеточника, мегауретер) у 9 из 110 детей, родившихся у матерей, употреблявших во время беременности алкоголь. Описаны пороки развития почек у детей, родившихся от матерей, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения и других физических факторов [Бочков, 1969; Miintzing, 1967; Генетические факторы врожденных аномалий, 19711.

Оценка экзогенных факторов, приводящих к порокам развития почек и мочеточников, весьма затруднена тем, что они могут проявиться уже у взрослого человека. Эта интереснейшая проблема ждет дальнейших исследований.

«Внутренние болезни» эмбриофетального периода, приводящие к возникновению врожденных пороков развития почек и мочеточников, связаны со «срывом» сложного и многоэтапного процесса морфогенеза. Те стороны этой проблемы, которые на сегодня достаточно ясны, будут рассмотрены низко в разделе, поем я • !ценном морфогенезу пороков развитии почек и мочеточников. Врожденные пороки пе наследуются и чаще всего бывают изолированными (не сопровождаются пороками развития других систем ж органов).

Наследственные пороки развития

Такие пороки связаны с патологией хромосомного аппарата. Их возникновение предопределяется в момент зачатия, по в отличие от врожденных пороков развития они нередко не вызывают повреждения зародыша и могут проявиться спустя много лет после рождения. На сегодня известно около 40 видов пороков развития почек и мочеточников, относящихся к наследственным. Их делят на четыре группы: I группа — пороки, наследуемые по яутосомно доминантному типу; 11 группа — пороки, наследуемые по ауто-сомыо-рецессивному типу; III группа — пороки, наследуемые по типу, сцепленному с полом; IV группа — хромосомные болезни.

Пороки развитии, н а с л е д у е и не по д о м и и а н т-п ому (а у т о с о м н о-до м и и а и тп о му) типу. Ответственным за возникновение этих пороков развития является доминантный мутантами геп, вызывающий фенотиничеекмй аффект у гете-розигот. Эти пороки развития с одинаковой частотой встречаются у мальчиков и девочек. Они выявляются примерно у 50% всего потомства родителя — носителя мутантного гена. Причем передача мутантного гема (а следовательно, и порока развития) строго прослеживается из поколения в поколение. Один из родителей пробапда (впервые выявленного носителя порока) также обязательно имеет этот порок развития.

По а утесом н о- дом нна 11ТПОЫУ типу наследуется такой распространенный порок развития, как поликистоз почек [Lundin, OIow, 1961; Blyth, Ockenden, 1971], По этому же типу наследуются некоторые врожденные пороки развития почечных канальцев и почечных клубочков.

Пороки развития, наследуемые по рецессив-н ому (а у т о с о м н о-р е ц с г с и в н о м у) типу. При данных пороках развития действие мутантного гена проявляется у гомозигот, Для аутосомно-рецессивного типа наследования характерно-следующее: родители (один из которых является носителем мутантного гена) не имеют пороков развития; вероятность рождения больного (имеющего тюрок развития) ребенка составляет 25% случаев; среди представителей одного поколения (особенно это заметно в многодетных семьях) бывает несколько носителей идентичного порока развития; вероятность рождения больного (имеющего порок развития) ребенка резко возрастает (почти до 100%) в случае инбридинга (кровного родства между родителя10

Глава 1

Каузальный ш формальный генеа пороков развит™

11

ми); половая детерминированность при наследовании порока развития отсутствует.

По аутосомпо-рецсссивпому типу наследуются муяьтикистоз почек, аплазия почки (одно- и двусторонняя), группа канальце -вых аномалий, приводящих, в частности, к возникновению цисти-нурии [Lyman, 1963J, ж некоторые другие врожденные тубулона тии, проявляющиеся усиленной экскрецией неорганических веществ. Последняя, видимо, лежит в основе некоторых форм мочекаменной болезни, наследуемых по аутосомпо-рецессивному типу [Джавад-заде, Гамзаева, 1983].

Нами проведены гепетические исследования каузальпого генеза таких распространенных пороков развития почек, как удвоение и дистопия. До последнего времени подобные исследования были почти невыполнимыми, так как выявление этих пороков развития требовало проведения рентгепоурол отчее кого обследования (экскреторной, а иногда и ретроградной пиелографии) у всех членов близкородственных групп. При этом большинство обследуемых были заведомо здоровы (порок развивался у пих, либо отсутствовал, либо не проявлялся клинически). Положение изменилось с появлением ультразвуковых методов исследования мочевой системы. С помощью атих методов диагностика соответствующих пороков развития может осуществляться быстро, достаточно достоверно, а главное, без причинения какого-либо вреда или неудобства обследуемому.

Обследовано восемь многодетных семейств (пять в связи с удвоепием почек, три — в связи с дистопией). Г! результате установлено, что оба вида пороков развития относятся к наследственным и наследуются по аутосом по рецес с ив ному типу. Пробапда-ми были лица, у которых указанные пороки развития были случайно выявлены при урологическом обследовании. На рис. 1 приводится генетическая родословная семьи, члены которой страдали наследственным пороком развития (удвоепио почек).

Как видно из рисунка, в нервом поколении у супругов не было данного порока развития, по у мужа выявлена сестра, имевшая удвоение почек. Среди пяти их детей (второе поколение) удвоение почек выявлено у двух. В третьем поколении дети, родившиеся от родителей, имевших удвоение почек, оказались свободными от атого порока. В то же время один из членов семьи второго поколения быв женат дважды. Сам он и обе его жены пе имели удвоения почек, по среди детей как от первого, так и от второго брака встречались лица с этим пороком развития. Иначе говоря, налицо аутосомно-рецессивный тип паеледовапия. Схожие данные получены при обследовании других близкородственных групп по поводу удвоепия почек, а также родственных групп, у членов которых наблюдалась дистопия почек.

В I и II группах наследственных пороков развития почек и мочеточников установление локуса мутвптного гена — дело буду? i 6 6 i mh 6 6 i прооанд; -гулруги; .;>•!•..

лив мужского пола, здоровые <не имеющие удвоения почек);

и o-ck й A 6-' ?« о

S — лика женского пола, здоровые; л ~ больные (имеющие

ночей); I — первое поколение; Н агора с погашение;

III- третье поколение

щего, и, судя по успехам генетики, не столь отдаленного. Боле© точные данные имеются в отношении III группы наследственных пороков развития, когда мутантный гон сцеплен с одной пз половых хромосом (Х-хромосомой).

Пороки развития, наследуемые по типу, сцеп-лепному с полом. Для этой группы характерно, что пороки развития наблюдаются только у мальчиков, однако у их детей во всех последующих поколениях никогда не было отмечено такого порока раавития. V девочек никогда не бывает указанного порока развития, по они являются носительницами мутантпого гена. Среди их детей мальчики имеют порок развития, но пе передают его по наследству, а девочки фенотииически здоровы, но передают мутантный ген следующим поколениям. При этом и те и другие составляют примерно половину потомства, т. е. у женщины — носительницы мутантпого гена 50% родившихся мальчиков будут иметь порок развития, а 50% родившихся фелотшшче-ски здоровых девочек будут носительницами мутантпого гена.

По сцепленному с полом типу наследуется большинство пороков развития мочевого пузыря, уретры, мужской половой системы. Доказано наследование по этому же типу некоторых форм врожденного канальцево-почечпого ацидоза.

Исследуемые пороки развития почек и мочеточников I, II и III групп передне бывают комбинированными (например, воз12

Глава 1

Каузальный и формальный геисз пороков развития

можно удвоенно дистопированпой почни), но относительно редко сочетаются с пороками развития других органов и систем.

Хромосомные болезни. Возникновение этих болезней связано с глубокими и распространенными изменениями хромосомного аппарата [Давиденкова, 1065; Игнатова, Вельтшцев, 1978; Fanconi, Wallgren, I960; Winter et al., 1968; McKusick, 1968]. В результате возникают весьма сложные синдромы, включающие в себя пороки развития различных систем и органов. Известны и некоторые синдромы, закономерным компонентом которых являются пороки развития почек и мочеточников. В качестве примера можно привести синдром Шерешевского—Турне-ра. Клиническое описание этого синдрома было сделано II. А. Шерешевским в 1926 г. Это хромосомная болозпь, у носителей которой имеется 45 хромосом, дефицит Х-хромосомы, возможна хромосомная мозаика {типы ХО/ХХ, ХОДУ, ХО/ХХХ, XO/XYY XO/XX./XXY). У больных наряду с выраженным подовым инфантилизмом, аномалиями развития органов чувств, онор-но-двигатслыюго аппарата, врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы и т. д. примерно в 15—20% случаев встречается подковообразная почка [Берлинская, 1968; Лазюк в др.. 1978; Nakagome et al., 1963|. При хромосомной болезни, называемой синдромом Патау, у больных имеется 47 хромосом с наличием добавочной хромосомы в группе D (4.7ХХ или XY13+). При атом дети обычно рождаются преждевременно, имеют малый рост; у них часто встречаются расщепления мягкого м твердого пеба, микроофтальмия, ангиомы лица, врожденные пороки сердца. Весьма характерны при этой хромосомной болезни врожденные гидронефрозы и кистозные изменения в почках.

Боже детально вопрос о пороках развития почек и мочеточников, являющихся составной частью хромосомных синдромов и болезней, рассматривается в главе 13.

Пороки развития ночек и мочеточников при хромосомных болезнях, видимо, встречаются гораздо чаще, чем это принято считать, поскольку лица с хромосомными болезпями далеко не всегда подвергаются урологическому обследованию, В то же время при обнаружении порока развития почек и мочеточников существенно важно не забыва