почти всегда у больного с солитарной кистой почки обнаруживали мелкие кисты (одиночные или множественные) в контрлатеральной почке.

Солитарнап кисти почки имеет тенденцию к медленному росту, порой достигает очень больших размеров. Нами был оперирован больной С, 42 лет, у которого «янтарная киста ночки содержала 3,5 л жидкости. Однако в течение длительного времени или в течение всей жизни больного солитарная киста ночки может ничем себя не проявить н не сказаться на суммарной почечной функции. Так, у упомянутого больного С. солитарная кнета, исходившая из нижнего полюса почки, вызвала лишь умеренные атрофические изменения в паренхиме почки, непосредственно прилежащей ко дну кисты.

Солитарная киста ночки может оказаться предпосылкой для осложнений или присоединения сопутствующих заболеваний. В их числе инфицирование кисты, кровоизлияние в кисту, разрыв кисты. Проявлением ишемических изменений в почечной паренхиме, связанных с давлением, оказываемым иа нее кистой, может быть артериальная игоертензия. Последняя бывает примерно у 20% всех больных, имеющих солитарную кисту почки [Пытель, Пугачев, 1877; Mast el at, 1978]. Причинная связь ?между солидарной кастой ж артериальной гииертенаией доказывается нормализацией артериального давления после удаления кисты. В числе других осложнений солитарпых кист почки изредка наблюдается злокачественная опухоль ее стенки или дна {Журавлев, Перевераев, 1962; Куликова, 1974; Aboulkcr, Benders, 1976; Ambrose et al., 1977]. Крайне редкое осложнение — прорыв содержимого солитарпой кисты в мочевыводящие иуш (описан Боррелом н соавт. [1974]).

Таким образом, при солитарных кистах почки клинические проявления и их динамика у разных больных весьма индивидуальны. Поэтому солитарные кисты почки как порок развития у разных больных могут быть отнесены к Г, II или III клиническому типу.

Подвид А. Солитарная киста печек I клинического тина (вариант развития). В течение всей жизни обладателя такой кисти она ничем себя же проявляет, не вызывает нарушений почечной функции, не сопровождается осложнениями и никак не связывается на продолжительности жизни. Киста обнаруживается случайно — при урологическом обследовании или операция па почке, предпринятых но другим показаниям, либо является патологоанатомической находкой. Еще Н. Н. Соколов [1928] вписал солитарные кисты ночек у лиц преклонного возраста (старше 80 лет), случайно обнаруженные при вскрытии. При жизни этих людей никаких проявлений кист почки не наблюдалось.

Подвид Б. Солитарная киста почек II клинического типа

{аномалия ночки) приводит к возникновению осложнений или ?сопутствующих заболеваний. Вольные обычно предъявляют жалобы па постоянные тупые боли, чувство тяжести в поясничной области. Иногда в проекции почки прощупывается гладкое округлое, нередко подвижное образование. Возможно развитие .артериальной гипертензии. В случае инфицирования кисты развивается симптоматика острого гнойного пиелонефрита; возникают сильные боли в поясничной области, повышается темпера тура, появляются признаки общей септической интоксикации. В отличие от других форм гнойного пиелонефрита (карбункула ночки, аностсматозного нефрита) период гипертермии может быть весьма длительным. Кровоизлияния в полость кисты обычно проявляются внезапно возникшей интенсивной болью в пояснице. Возможно повышение температуры тела. Температура обычно субфебрильная; субфебрилитет может продолжаться в течение длительного времени. Мы наблюдали 3 больных, у которых кровоизлияние в кисту было связано с гипертопическим кризом. Однако трудно сказать, было ли повышение артериального давления следствием кровоизлияния в кисту, или, наоборот, кровоизлияние произошло в результате внезапного повышения ар-термального давления. Виебрюшннный разрыв кисты проявляется симптомами паранефрита. При редко наблюдающихся прорывах кист в брюшную полость возникает разлитой перитонит, особенно опасный при прорывах нагноившихся кист.

Подвид В» Солитарная киста почек III клинического типа (врожденное ааболеиашге). Такой тип клинического течения солитарных кист почки встречается редко. Солитарная киста становится самостоятельным заболеванием тогда, когда она быстро растет, достигает больших размеров в раннем возрасте больно-то. Самостоятельным клиническим симптомом является постоянная боль в пояснице, прощупывание опухолевидного образования. Весьма часто возникает артериальная шпертензия, присоединяются осложнения. Большие двусторонние солитарные кисты могут привести к почечной недостаточности.

Диагностика солитарных кист ночки в настоящее время разработана хорошо. Первоначальным поводим для диагностики обычно является обнаружение деформаций на ппелограммах, характерных для объемного процесса в паренхиме ночки. Реже диагностика начинается в связи с прощупываемым опухолевидным образованием. Дальнейшие этапы диагностики обусловливаются необходимостью дифференциальной диагностики солитарпой кисты с другими объемными процессами в паренхиме почки,

156

Глава 6. Норови развитии почек, связанные,

с нарушением качества дифференциации мотаиофрогеиной Сластены 157

прежде всего с опухолью почки. Эта проблема решается с помощью антологических, радиоизотонпых л ультразвуковых исследований, Уже на ранних этапах внедрения, почечной ангиографии в клиническую практику [Лонаткин, 1901] была доказана высокая цешшсть этого метода в дифференциальной диагностике опухолей и кист почки. Если опухоль почки характеризуется избыточной патологической вл скул я purse дней, то при кистах четко определяются бесспсуднстыс зоны. Особенно убедительны картины, получаемые в нефрографической стадии аор-тографии (рис. 21).

Исследование сосудов почки может оказаться недостаточным для дифференциальной диагностики с редко встречающимися так называемыми малососудиетыми опухолями почки, а также в res случаях, когда опухолевый рост сопровождается кистозны-ми изменениями (цистаденомы), и с опухолями, развивающимися из стопки или дна кисты. В подобных ситуациях ясность обычно достигается с помощью радиоизотопных исследований — динамической сциптш рафии, радиоияотопний ангиографии [Куликова, 1974; Айвазян, 1975в; Лопаткин и др., 1977]. Это связано с тем, что в простых кистах и их оболочках радиоактивные изотопы не накапливаются. Накопление изотопа даже в атипичных опухолях почки может быть замечено современной регистрирующей аппаратурой.

И. А. Лопаткин и сяапт. [1982] указывают на информативность компьютерной томографии в диагностике почечных кист, предлагая применять ее до ангиографии и как альтернативу этому методу. Исследование связано со значительной радиоактивной нагрузкой (до 22 рад).

Ультразвуковые исследования; обычно дают исчерпывающую информацию о наличии, количестве, локализации, величине и строении почечных кист и о состоянии обеих почек. По данным Ю. Г. Аляева, А. В. Амосова [1882], достоверность ультразвуке»Рмс. 21. Аортогрвммя, *м?ф-рогра#пч«|»я фаза

а — вкекреторная урогрям-ма. Видна ампутация

верхней группы чашечек левей почни. Таивя картина может быть обусловлена опухолью верхнего полюс» ночки, кистой ют другим объемный процессом в паренхиме ночки; 4 — аортотрамма. Вциппя гюяоияа почки занята

158

Глава 6. Пороки развития почек, связашше

с нарушением качества дифференциации мстаяофрогепной бластемы 159

вых исследований в диагностике кист ночки достигает 97,3,%. Наши наблюдения подтверждают высокую диагностическую ценность этой методики. В связи с полной неинвазивяоетью, отсутствием радиоактивной нагрузки и экономичностью эти исследования являются методом выбора при генетических обследованиях, которые должны быть обязательными и близкородственных с нробандамн группах.

Такое исследование, как кнетотрафия (рентгенография после траиелюмбальной чрескожной пункции кисты с введением в ее полость контрастного вещества), при наличии вышеперечисленных диагностических методик вряд ли оправданно. Это исследование небезопасно, особенно в тех случаях, если образование, подлежащее изучению, окажется не кистой, а опухолью почки. Кроме того, дифференциально-диагностическая ценность получаемых с помощью кистографии данных невелика.

Есть сообщения о распознавании почечных кист методом рот-роперитопеос копии [Зильберман и др., 1982]. Эта диагностическая методика распространения не получила.

Лечение солитарных кист определяется тем, к какому клиническому типу относится солитарная киста у данного конкретного больного. При солитарных кистах I клинического тина лечение не требуется. Видимо, среди солитарных кист почки таких кист большинство. При солитарных кистах II и III клинических типов показана операция — вскрытие кисты с иссечением ее оболочек. Иссечение дна кисты (части оболочки, непосредственно прилежащей к почечной паренхиме), равно как и резекция почки вместе с кистой, по мнению А. Я. Пытеля [1981], не имеет никаких преимуществ по сравнению с простой резекцией купола кисты и может сопровождаться послеоперационными осложнениями — кровотечениями, образованием мочевого свища. Мы разделяем эту точку зрения. Необходимость иссечения дна кисты (резекции почки) может быть обусловлена подозрением на наличие злокачественной опухоли, локализующейся в зтой зоне. В таких случаях необходимо экстренное гистологическое исследование.

Нефрзктомия при солитарных кистах ночки может быть оправдана в исключительно редких случаях полной (или почти полной) гибели паренхимы почки. При хирургическом лечении •солитарных кист почки нефрзктомию мы не делали ни разу.

В литературе последних лет, особенно в зарубежной, часто рекомендуется в качестве лечебной меры чрескожная транслюм-бальная пункция кисты с эвакуацией ее содержимого [Баху, 1974; Wahlgvlst, Gromsted, 1966; Mindcll, 1975; Ster, 1976; Kollf, 1977; Sesia et al.. 1977; Bach et al., 1980; Tsfijihaslii et al., 1982]. Мы сдержанно относимся к зтой рекомендации, поскольку вероятность осложнений (кровотечения в полость кисты, инфицирование, паранефрит и т. п.), но данным тех же авторов.

существенно превышает опасность осложнении после обычных опера