ских проявлений и лабораторных данных может быть весьма значительным. Поэтому окончательная диагностика и дифференциальная диагностика осуществляются только с помощью биопсии почки. Достоверные данные могут быть получены лишь при электронной микроскопии и им-мунофлюоресцентном исследовании бионгатоп.

Специального лечения доброкачественно протекающие па ? следственные гломерулопатии обычно не требуют. Если гематурия значительна, применяют различные гемостатические средства. Иногда возникает необходимость в лечении присоединившегося пиелонефрита. Целесообразно медико-генетическое консультирование, так как риск рождении больного потомства и вероятность осложнений беременности и родов у женщин с на-следствеппой изолированной гломерулолатией весьма целики.

Вид. 3, Наследственная гломерулопатии

с поражением слухового анализатора (синдром Альпорта)

Этот вид наследственного порока развития структуры ночек закономерно сочетается с пороком развития слухового (реже зрительного) анализатора, поэтому ои должен был бы рассматриваться в классе комбинированных многосистемных пороков развития (класс 6, род 2; см. главу 3). Однако во всех литературных источниках наследственная гломерулопатия без тугоухости и синдром Альпорта описываются одновременно. Некоторые авторы [Iverseu. 1974] вообще не делают различия между ними. Однако различия есть, и весьма существенные. Во-первых, если изолированная наследственная гломерулопатии наследуется по аутосомпо-домииаптному тину, то при синдроме Альпорта такай закономерность отсутствует и отмечается значительная геноти-пическаи разнородность. Уже это обстоятельство указывает на разное происхождение данных пороков развития. Во-вторых, хотя морфологические изменения в почках при синдроме Альпорта имеют много общего с морфологическими изменениями при изолированной наследственной гломерулопатии, динамика их существенно различается. При синдроме Альпорта наряду с описанными выше изменениями капилляров и капсул почечных клубочков отчетливо проявляется тенденция к локальной и диффузной пролиферации интерстициальиой ткани почек. Следствием этого является очаговый или диффузный нефросклероз. Более выражена атрофия эпителия почечных канальцев. Наконец, постоянным признаком синдрома Альпорта является понижение слуха. Часто ото первый симптом заболевания.

Особенности морфологических изменений в почках при синдроме Альпорта к значительной мере определяют особенности клинической картины. Для синдрома Альпорта характерна устой170

Глава 6. Пороки развития почек, связанные

<' нарушением качества дифферетрщцим метанефрогенной бластемы 171

чивая артериальная гипертензия (а не гипотензия. как при изолированной: наследственной гломерулопатий), нередко бывают отечные синдромы, типична гематурия (как и при изолированной наследственной гломерулопатий), по чаще встречается' и гораздо более выращена протеинурия. Показатели суммарной функции почек обычно существенно снижены. Функциональные нарушения имеют четкую тенденцию к прогрессировав ню. Поэтому при синдроме Ллыюрта нередок исход в хроническую почечную недостаточность. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности может быть обнаружена у детей раннего возраста. Теми прогрессирования почечной недостаточности индивидуален; многие больные доживают до зрелого и даже преклонного возраста. Первые клинические проявления (чаще всего тугоухость) могут быть замечены в возрасте 20 лет и старше. Сочетание тугоухости с гематурией, нротеинурией, артериальной гипертензией и нарушениями почечной функции делает диагноз синдрома Альпорта весьма вероятным.

До последнего времени синдромом Альпорта интересовались почти исключительно педиатры, однако наш опыт и дапные литературы свидетельствуют, что он нередко впервые выявляется у взрослых. Среди 3000 больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности, которые наблюдались в неф-рологическом отделении нашей клиники, синдром Альнорта как точно установленная причина хронической почечной недостаточности был выявлен у 17 (0,56%). На деле цифра существенно больше, так как в пашу статистику включены только случаи гистологически доказанной наследственной гломерулопатий.

Как и при изолированной наследственной гломерулопатий, при синдроме Альпорта осповпой диагностической задачей является дифференциация с приобретенными (в первую очередь аутоиммунными) заболеваниями почек. Актуальность этой задачи определяется проблемами лечения: при всех видах наследственных и врожденных гломерулопатий иммунодепрессивпая терапия, применяемая при приобретенных нефритах, не только бесполезна, по и вредна. Это было еще раз показано обстоятельными клиническими исследованиями М. С. Игнатовой и В, В. Фо-кеевой [1978]. Точиая дифференциальная прижизненная диагностика вряд ли возможна бее биопсии почки с последующим электронно-микроскопическим и иммунофлюоресцентным исследованием биоитатов.

Патогенетического -течения при синдроме Альпорта не существует. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с гематурией, артериальной гипертспаиой, отеками, почечной недостаточностью. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности показаны программный гемодиализ и пересадка почки.

РОД 0. ПОРОКИ ['ЛНИИТМЯ ПОЧЕЧНЫХ КЛПЛЛГ.ЦП!

(вгожт.1 нпыг. и ii.AcmycTiirniiMi: тмчи лоилтип)

Канальцы, вхонящио в состав нефропа (проксимальный н дне-тальпый изшгтые, петля Генле), формируются па протяжении четырех этапов эмбрионального морфогенеза (см, главу 1). Во время этого процесса происходит превращение мэлоднфферепци ? роваппых клеток метанефрогенной бластемы в выеокоднфферен-цнрованпый канальцевып эпителий, образующий сложные ферментные, метаболические и мембранные системы, t>6«4: почиваю щпс нормальное функционирование канальцевого аппарата. Видимо, все (или почти все) наследственные» и ярожденпые тубулопатии возникают на А м этапе морфогенеза канальцевой" системы (этан окончательного созревании почечной структуры), так как в основном встречаются пороки состава и структуры ферментных, мембранных и метаболических спетом. Вследствие этого наследственные н врожденные тубулопатии проявляются строго определенными (для каждого вида порока) нарушениями почечпой функции. Таким образом, все виды наследственных и врожденных тубулопатии должпы быть тнесепы к (II клиннче с кому чипу пороков развития (врожденпые болезни с нарушением почечной функции).

Ферментные н метаболические системы каналыгевого эппче -лпя многочисленны н высокоснециализироваппы. То же можно сказать о структуре и функции мембранпого канальцевого аппарата. Порочно развитыми могут быть один или несколько функ цнональных компонентов канальцевого аппарата, причем в раз личных сочетаниях и с разной частотой, Нотому-то столь многочисленны и разнообразны возникающие при этом нарушения функции почек и определяемые функциональными нарушениями клинические проявлепня. Много численные разновидности «тих функциональных на рушений в разное время были описаны в виде самостоятельных синдромов или болезней. Синдро мам часто присваивалось имя автора, их впервые описавшего. Ото создает дополнительные трудности при попытках систематизации врожденных и наследственных тубулопатии. Однако если исходить из основного признака, лежащего в основе этого рода пороков развития, нарушения функции канальцевого эпителии, то можно выделить пять основных видов. Принципом для объединения этих пороков развития в один вид является идентичность па рушений ферментных и мембранных гнетом и определяемая этим схожесть клипических проявлений. Поскольку конкретных клннико-фупгащопальпых разновидностей достаточно много, внутри каждого вида мы выделяем подвиды.

172

Глава С. Пороки развития ночи;, снизанные

•с нарушением качества дифференциации метанефрогепной бластемы 173

Вид 1. Нарушения почечного мембранного транспорта аминокислот

Общий признак синдрома — нарушение канальцевой реабсорбции аминокислот из- первичной (капальцопой) мочи, приводящее к тому, что аминокислота появляются в окончательной моче.

Подвид А. Тотальная аминоацидурия. возникает вследствие недостаточного развития общей для всех аминокислот (неспецифической) транспортной чрескалальцевой системы. Установлено, что прекращение реабсорбции аминокислот связано с отсутствием фермента фосфатазы в клетках проксимальных извитых канальцев. Общая капальцевая реабсорбции аминокислот составляет в норме около 95% общего их содержания в клубочковой фильтрате, 11ри аминоацидурии эта величина значительно понижается. Тотальная аминоацидурия нередко встречается в качестве компонента при самых разнообразных наследственных тубулопатнях. Нами был специально исследован клиренс аминокислот у 28 больиых с различными видами врожденных ту-булопатий (почечная меллитурия, цистинурия, почечный ка-пальцевый ацидоз, болезнь Финкопн, почечный витамип D-рези-стептный рахит). Установлено, что общая реабсорбции аминокислот была снижена практически у всех (иа 80—40% должного объема). Таким обрааом, тотальная аминоацидурия является, видимо, почти обязательным фоном при самых разнообразных пороках развития канальцевой системы, обеспечивающим возникновение некоторых фоновых клинических проявлений, которые также почти всегда бывают при различных тубулопатнях. К числу таких неспецифических проявлений, видимо, относится пшоиротеипемия, дистрофические изменения паренхиматозных органов, общая задержка развития и т. п.

Подвид Б. Глмщинурия (имннглнцинурия, глкжоглицинурия) связана с пороком развития канальцевой системы, для которого характерно отсутствие (или резкое недоразвитие) систем чрес-канальцевого транспорта глицина. В результате теряется огромное количество глицина (до 1 г в сутки), ио содержание глицина в крови в течение длительного времени остается нормальным. При высокой степени глицинурии возможно образование мочевых конкрементов, содержащих глицин. Глицину рвя часто сочетается с повышением секреции аминокислот (у которых а гот включен в циклическую структуру, а не в аминогруппу) и глюкозы.

Глюкоиминглицинурия проявляется задержкой общего роста и разв