ития, нарушениями функции слухового и зрительного анализаторов, задержкой умственного развития, образованием мочевых камней. Этот норок развития ие является редкостью. Такт Скривеч [Scriver, 1969]. обследовав 15 ООО случайно отобранных лиц, различные виды глицинурии обнаружил у трех.

Специфического лечения глицинурии пе существует. По данным Крале [Кгапе, 1972], она наследуется по аутоеомно-до-минаптиому типу. Поэтому с целью ее профилактики необходимо теистическое консультирование пробандон.

Подвид В. Цистинурия является следствием отсутствия или резкого снижения реабсорбции цистиин из канальцевой мочи. О существовании цистинурии было известно еще в прошлом сто -четии [Wallaston, 1810]. Цистинурия встречается часто (у 1 из 2Г>0 обследованных), по лишь у немногих возникают клинические проявления, обусловленные образоваиием в мочевыводящих путях цистиновых конкрементов. Цистинурия наследуется но аутосомно-рецессивпому типу. Она часто сочетается с нарушением транспорта цистипа в кишечнике. Клиническое значение цистинурии во многом определяется именно этим обстоятельством, которое обусловливает существование трех генетически гетерогенных типов цистинурии (Rosenberg et al., 1967]. Основные разлитая этих типов цистинурии представлены в табл. 5.

В клинической практике наиболее актуальными являются диагностика цистинивых камней и их дифференциация с урат-ными мочевыми конкрементами. Это связано с тем, что и цисти-новые, и уратпые камни репттснопекоптрастам. Если цистиновый камень ошибочно принимается за урат, то ато может привести к назначению курса длительной оплачивающей литолитической терапии, которая при цистинопых камнях в лучшем случае беспол езпа.

После удаления цистинового кампя (без лечения цистинурии) быстро возникает рецидив. Цистинурия может осложниться пиелонефритом или нптерстициальиым нефритом.

Дифференциальная диагностика основывается па обнаружении кристаллов цистипа при микроскопическом исследовании осадка мочи, а также иа положительных результатах лианидпит-ркпрусендной и иодазидной проб. В качестве простого скрин-нинг теста Кииошита и соавт. [Kinoshita et al.. 1979] рекомеп-дуют цветную реакцию на цнетин с серпоь-ислым никелем и

174

Глава 6. Пороки развития' почек, связанные

с нарушением качества дифференциации метанефрогенной бластем» 175

гидросульфитом натрия. Более точные результаты получаются при исследовании состава аминокислот мочи методом хроматографии.

Лечение заключается в резком ограничении пищевых продуктов, богатых серосодержащими белками (творог, рыба, яйца),

введении в организм большого количества жидкости (до 2- -3 л

в день), Для лечения цистинурии и профилактики рецидивов

цистиновых камней в последнее время широко рекомендуется

новый препарат — альфа-меркаптонропионилглицин (коммерческое название «тиол» - Thiola [Terhorst, Stuliisatz. 1975]. Каррату и соавт. [Carratu et al., 1977] наблюдали растворстше цистн-новых камней под влиянием длительного (4 месяца) применении тиола. Брнндинг и соавт, [Branding et al., 1982] обнаружили резкое уменьшение степени цистинурии при длительном приеме (в течение 9 месяцев) аскорбиновой кислоты в суточной дозе 6,0 мт. Описан хемолиз цистиновых камней под воздействием длительных промываний почечной лоханки раствором тиопро-пипа [Ilayase et al., 1980] или раствором IS'-ацетилцистеина с бикарбонатом натрия [Weirich et al., 1984]. Показало также проведение ощелачивакмцей. цитратпой терапии, но более короткими курсами (2—3 недели), чем при литолизе уратиых камней. Лечение проводится при систематическом контроле за содержанием кристаллов цистипа в моче.

Мы можем подтвердить эффективность консервативной терапии цистинурии как метода профилактики рецидивов цистино-вых камней. Под нашим наблюдением было 12 больных, у которых хирургическим путем были удалены цистипопые камни (химический состав камней был уточнен только после операций); 5 из них до операции в течение длительного времени получали ощелачивающую терапию (уралит, матурлит, блемареи) в связи с тем, что камии расценивались как ураты. Эта терапия была безрезультатной, если пе считать того, что у 3 больных за время лечения вокруг цистипового ядра камня образовалась оболочка, состоящая из фосфатов. После удаления камней и установления их состава больным была назначена направленная терапия (диета, увеличение объема принимаемой жидкости, большие дозы аскорбиновой кислоты, тиол). Рецидивов цистииовнх конкрементов у указанных больных нет. Это особенно показательно, если учесть, что у 10 ив них до операции наблюдалось упорное рециднвироваиис нефрелитиаза; 5 больных, по этому поводу перенесли многократные операции.

Вид 2. Нарушения реабсорбции сахяров

Указанные нарушения связаны с таким видом пороков развития, при котором отсутствует или резко снижена способность канальцевого эпителия к реабсорбции Сахаров из первичной мочи. Эти нарушения нередко сочетаются с 'нарушениями реабсорбции аминокислот и солей. На основании клиттико-биохимических признаков можно выделить два подвида парупшинй, связанных с зтим пороком развития.

Подвид А. Наследственная почечная глнжояурия (наследственный почечный диабет). К этому подвиду относятся случаи изолированного (или преимущественного) нарушения реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Заболевание наследуется по аутосомпо-доминанткому типу. При наследственном почечном диабете происходит значительная потеря глюкозы с мочой (от 10 до 100 г в сутки). Содержание глюкозы в крови при этом нормально или несколько понижено, а нагрузочная проба с глюкозой дает нормальную сахарную кривую. Наследственный почечный диабет относится к числу тех немногих врожденных (наследственных) тубулопатии, при которых закономерно выявляются изменения канальцевого эпителия. Эти изменения заключаются в уплощении клеток проксимальном извитого канальца до такой стенепи, что они начинают напоминать клетки эндотелия. Клинические проявления в виде полиурии, полидипсии, чувства постоянного голода и общей слабости возникают при значительной потере глюкозы с мочой. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом гормонального происхождения основывается на нормальном содержании сахара крови при высокой степени глюкозурии, отсутствии в моче кетоновых тел. Лечение сводится - к возмещению потерь глюкозы, что обычно удается достичь с помощью диетических мероприятий. Прогноз благоприя тный.

Подвид Б. Врожденные (наследственные) нарушения реабсорбции Сахаров. Эти нарушения могут касаться всей группы Сахаров, тогда говорят о меллитурии. Возможно изолированное нарушение реабсорбции одного из Сахаров, в таком случае возникает галактозурня, фруктояурия, мальтозурия, сахарозурия или нентозурия. В клинической практике чаще других меллитурии встречается галактозурня.

Клинические проявления наследственных меллитурии отличаются от симптомов глюкозурии большей частотой и выраженностью общих симптомов. Среди них слабость, общее к психическое недоразвитие, неврологические нарушения. Диагностик» осуществляется при обнаружении в моче одного из Сахаров. Лечение заключается в систематическом возмещении теряемого сахара. Лечение дожато быть начато как можно раньше, до появления признаков общего недоразвития и неврологических расстройств. Нередко меллитурии встречается в сочетании с другими пороками развития.

170

Глава 6. Пороки развития почек, связанные

с нарушением качества дифференциации метанефрогепной бластемы 177

Вид 3. Нарушения реабсорбции электролитов и воды

Эти нарушения связаны с пороками развития канальцевой системы, при которых клинические и биохимические проявления .вызваны неполноценной рсабсорбцией воды и электролитов из первичной мочи. В зависимости от особенностей недоразвития канальпевых транспортных структур выделяют три подвида.

Подвид А. Почечный несахарныЛ диабет. В основе почечного лесахарного диабета лежит врожденное отсутствие чувствительности канальцевого эпителия к анти диуретическом у гормону. От лесахарного .диабета гипофиза рпоги происхождения почечный несахариый диабет отличается тем, что введение вазопрессипа не приводит к уменьшению диуреза.

Заболевание проявляется обычно в ранпем детском возрасте и характеризуется полиурией при низком удельном весе мочи ж полидипсией. Потеря ЖИДКОСТИ весьма значительна и может привести к тяжелому общему обезвоживанию с развитием клинический картины общей дегидратации организма. Возможно общее и психическое недоразвитие. Установлены частично сцепленный с налом и аутосомно-доминантный типы наследования средиетяжелых и тяжелых форм заболевания.

Лечение состоит в возмещении потерь жидкости: назначаются гипотиазид и другие диуретики, которые у больных наследственным несахарным диабетом вызывают парадоксальный аффект снижения диуреза.

Подвид Б. Витамин D-реаиетентный рахит (фосфатдиабет). Описан Кристиаисеном [Cristiansen. 1941]. В основе его лежит резкое нарушение канальцевой реабсорбции фосфатов. Следствием являются пгаофосфатемия и рахитоподобиые изменения в костях, резистентные к нитамииу D. Перок наследуется по сцеп-леипому с полом тину. Клинические проявления возникают в детском возрасте. Обычпо первым регистрируемым симптомом бывают рахитоподобиые деформации костей, особенно нижних конечностей. Характерна задержка роста и общего развития. Возможны спонтанные переломы костей. Наблюдаются нарушения сна, аппетита, мышечная слабость, артериальная гипотсп-;шп. В качестве меры лечения применяется парентеральное введение фосфатов. Отмечен осемфицирующий эффект высоких доз витамина D (до 25 ООО ME в сутки и больше). При тяжелых, костных деформациях требуется ортопедическое лечение.

Подвид В. Почечный канальцепыи солевой диабет (псевдо-гипоальдоетсронизм). В основе лежит нарушение канальцевой реабсорбции натрия, который теряется в очень больших Количествах. Вместе с натрием теряется значительное количество воды ж других электролитов. Это приводит к дегидратации организм», гипонатрсмии, снижению осмоляриостн ипшретициальпой жидкости. Характерно резкое повышение суточпой экскреции альдостсрони и отсутствие те