ре клеток метанефрогепной бластемы дифференцировка начинается только тогда, когда она культивируется одновременно с клетками дивертикула метанефроса, даже если культуры этих двух тканей разделены пористым фильтром, т. е, индуцирующее влияние эмбрионального мочеточника па дифферепцировку метанефрогепной бластемы носит гуморальный характер.

Таким образом, если концы расщепившегося эмбрионального мочеточника самостоятельно внедряются в метанефрогенную бластему, это приводит к формированию самостоятельных почечных структур вокруг каждого ив них. При глубокой и стремительно протекающей дифференцировке возможно полное разделение метанефрогепной бластемы на две части с образованием добавочной почки. Г! большинстве случаен анатомическая целостность метанефрогепной бластемы пе нарушается и тогда возникает удвоенная ночка. Масса каждой из половин удвоенной почки зависит от того, какую часть метанефрогепной бластемы успеет «захватить» (подчинить своему индуцирующему влиянию) каждый шв внедрившихся в нее отростков расщепленного протока мота неф роса. Верхняя половина удвоенной почки обычно бывает меньше нижней. Это связано с тем, что путь нижнего мочеточника короче; ои успевает подчинить своему индуцирующему влиянию большую часть почки, пока верхний мочеточник достигнет метанефро-генной бластемы.

Что касается уровня расщепления окончательного мочеточника, то ои определяется степенью расщепления дивертикула метанефроса. Если же из каудального конца протока мезонефроса начнут самостоятельный рост сразу ;1ва^о^нь.. ре ДМ)' бИ'Ет*е) метанефрогенных дивертикула, это обде.тевит*,удаоетмГ оконра18

Глава 1

тельных мочеточников. Если оба удвоенных эмбриональных мочеточника достигнут метавефрогеиной бластемы, то позликпет удвоение почки и мочеточник!)!! или третья добавочная почка с мочеточником, самостоятельно «падающим в мочевой пузырь. При недоразвитии какого-либо из двух выростов метанефроса возможно удвоение мочеточников со слепым окончанием одного из них.

Для того чтобы не возвращаться к происхождению пороков развития мочеточников, заметим, что их каудальные концы, впадающие вначале в клоаку, оказываются затем п мочевом пузыре в результате отделения от клоаки урогскиталыюш синуса, дающего начало развитию нижнего отдела мочевыводящих путей. На этом этапе возможно формирование низких эктопий устьев мочеточников (впадение в шейку мочевого пузыря, уретру, наружные половые органы у особей женского пола).

Начальный период дифференцировки метанефрогепной бластемы создает предпосылки еще для одной большой группы пороков развития. Они возникают в том случае, если коптрлате-ральные метанефрогеннме бластемы сливаются частично (подковообразная, I-, L-. S образная почка) либо полностью (комо-образная, галстообразная почка). В последнем случае (комооб-разная почка) нельзя исключить и следующего механизма: оба эмбриональных мочеточника внедряются в одну из метанефрогенных бластем. Противоположный зачаток, не испытывая индуцирующего воздействия протока метанефроса, редуцируется. В результате возникает комообразпая почка (гораздо реже — типичная удвоенная. L или S-обрашая почка) с признаками гетеро-латеральной дистопии впадением одною из мочеточников к половину мочевого пузыря, 11ротUBOIюложную местонахождению удвоенной почки. Таким образом, геторолатеральная дистопия за кладкгвается на более ранних этвпах эмбриоморфогенеза мочевой системы, чем другие виды дистопий.

Фридлапд п Де Ирис (Friedlaod. Пе Vries, 1§7Г>] в результате исследовании большого числа человеческих эмбрионов установили, что сращение почек может происходить до того, как шти поднимутся между пупочными артериями.

При всех описанных выше формах пороков развития ночек и мочеточников, связанных с отклонением от обычного пути внедрения протока, метанефроса в метанефрогеиную бластему, дальнейшая дифференцировка метанефрогепной ткани идет обычным путем. Поэтому гистологическое строение окончательно сформировавшейся таким образом аномальной почки и обычной почки, как правило, не различается.

Иначе обстоят дела, когда проток развития связан с нарушениями индуцирующего влияния иротока метанефроса на мета-нефрогеппую бластему ИЛИ с отклонениями от нормального пути ее дифференциации. Эта большая группа пороков развития возникает па этапе окончательной дифференцировки клеток мета нефрогенпой бластемы и превращения ее п нормальную почечную ткань. Происходящие при этом процессы детально изучены, в том числе с применением методов микроднесекцин [Oslhanonilli,

20

Глава 1

Каузальный и ФОРМАЛЬНЫЙ ГСИЕЗ пороков развития

21

(I — внедрение п|ютоьй могйнефроон (1) н метаиефропчтуи Олгм-гему (2),

— Начало pfipa.'UIMIIHH I.I.'II чт.х канальцев;

б — удлинение отроет кон ПРОТОКА мет» нефрогд 11), удлинение П ШГМБЬ! почечных наиилшеи Ш. 2 метанефро-тенная ОДАЕТЕМА;

о — почечные НАИАЛЫШ (3) приобретают мид, ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО нефрогщ, и ВХОДЯТ В сообщение с собирательными ТРУБОЧКАМИ U), Ня ПРОТИВОПОЛОЖНОМ КОМЦЕ ПОЧЕЧНОГО катьадыш образуется ЧАШЕ.обраи-1ШЙ КЛУБОЧЕК (4H 5 — КАНЕУЛА ИДУ-вочпа

Potter, 1963; Oliver, 1968; Hamilton et al., 1972], Эти авторы выделяют четыре периода гистогенеза метанефроса, приводящие к превращению иадодпф-ференцнрованной метанефро-rcmioii бластемы в окончательную почечную ткань.

Первый нериод. Проток мстанефроса, внедряясь в мета-иофрогениую бластему, начинает дихотомически разветвляться, и на конце каждого из образующихся при этом делении выростов возникает ампуловпд-ное расширение; в ответ на это происходит упорядоченное деление прилежащих клеток ме-танефрогенной бластемы и в метзнефрогенной ткани появляются канальиеподобные структуры, пока еще не сообщающиеся с протоком мстанефроса (рис. 6, о).

Втор о й п е р и о д. Образе

вавпгиеся в ткани мстанефроса зачатки почечных канальцев удлиняются, приобретают дугообразное строение; значительно удлиняются и вросшие в мота-нсфрогепную ткань отростки протока метанефроса, но сообщения между этими двумя структурами (почечные канальцы и выводные протоки) еще нет, отсутствуют и типичные клубочковые структуры (см.

рис. 6, б).

Третий пер и од. В результате дальнейшего удлинения почечные канальцы приобретают форму, напоминающую строение обычного нефрона [ Тоггеу, 1954]; проксимальные их конпм соединяются с выводными протоками (отростками

протока метанефроса, внедрившимися в почечную ткань). Проксимальные, слепо оканчивающиеся концы почечных канальцев становятся чашевидными, и и эту зону врастают артериальные капиллярные сосуды, которые, быстро удлиняясь, приобретают строение сосудистого клубочка [Vernier, Birch-Andersen, 1962; Potter, 1965J. Из атих двух: зачатков (капилляров и проксимального выроста первичного почечного канальца) образуются соответственно почечный клубочек и его капсула (рис. С, в).

Четвертый период. На атом этапе происходит окончательное созревание почечных структур. Бывшие выросты протока метанефроса, резко удлиняясь, превращаются в собирательные трубочки. Вследствие удлинения и. дифференцировкн клеточных и мембранных структур завершается образование извитых канальцев и петли Генле. Полностью формируются почечный клубочек, клетки юкстатломеруляриого аппарата. Окончательный вид приобретает внутрипочечная (клубочковая и канальцевая) капиллярная сосудистая сеть.

Эмбриофетальный морфогенез нефронов осуществляется неод-"овюеменно (не все нефроны формируются сразу). Осанонд и Поттер [Osthanondli, Potter, 1963] насчитывают более 15 генераций нефронов. Тнкнм образом, в почке, не завершившей своего формирования, моя;но найти вполне зрелые нефроны и нефроны, находящиеся гта различных этапах развития, а также малодиффо-|юнцированнук> мстанофро генную ткань.

Этапы гистогенеза окончательной почки обусловливают воз-мощности различных отклонений от нормального пути развития. На этапе врастании отростков протока метанефроса в метаиефро-гениую ткань (первый — второй периоды морфогенеза постоянной почки) возможно возникновение избыточного количества его ампуловндныд расширений либо его тотальной чрезмерной дила-тации. Следствие этого— либо чрезмерная ширина собирательных трубочек (губчатая ночка), либо возникновение по их ходу кис-топодобпых расширений (медуллярная кистозная болезнь, нефро-иофтиз Фапкони). От других форм ноликистоаа почек зтот норок развития принципиально отличается тем, что все кисты локализуются в мозговом слое почин и часто имеют сообщение с собирательными трубочками.

В третьем периоде морфогенеза возможны также две. группы отклонений от нормального пути развития.

Первая группа. Не происходит слияния первичных почечных канальцев с зачатками собирательных трубочек (выростов) протока метанефроса. В остальном нсфрон формирует нормально и даже начинает функционировать. Однако, не имея выхода в моче-выводящие пути, такой неф рои расширяется и превращается, по сути, в типичную рстенционную кисту. Таков генез поликистога почек. Кисты локализуются первоначально в корковом слое почек и никогда не имеют сообщения с нижележащими выводными

Каунаяьный в формальный гепез порок»» рааншнн 23

протоками. Очевидно, что дальнейшие расхождения в генезе различных фирм поликистоза почек носят в основном количествен вый характер. Если все или почти вес нефроны не вступили в сообщение с собирательными трубочками (это сопровождается обычно резким уменьшением числа генераций нефронов), то кие-тозное перерождение (с полным замещением паренхимы почки кистами) определяется в моменту рождения. Порок развития может быть одно- или двусторонним. Это так называемая мультн-кистозная ночка. Клинически этот вариант нешикистоза ночек равгоценеп аплазии( одно- или двусторонней), потому что почечная функция с момента рождения отсутствует.

Если значительная часть нефрозов не соединилась с собирательными канальцами, то возникает очень большое количество кист. Эти кисты в процессе роста и вследствие присоединения осложнений (обычно инфекционных) очень быстро приводят к гибели островков первоначально нормальной почечной паренхимы. Клинические проявления при этом возник