рапевтического эффекта от применения ми-иералокортикоидов, что отличает это заболевапис от истинного гипыальдостсропизма, свяаапного с заболеваниями надпочечников. Необходима дифференциальная диагностика с приобретенными тубулопатиями, так как «солевой диабет» может быть проявлением хронического пиелонефрита и некоторых других заболеваний почек. Лечение заключается в возмещении потерь натрия и воды.

Вид 4. Комбинированные нарушения функции почечных канальцев

Пороки развития канальцевой системы чаще всего включают в себя пеполпоцепиос развитие сразу нескольких компонентов ферментных, метаболических и транспортных систем. Поэтому и клинической практике часто встречаются наследственные (врожденные) тубулопатии, при которых одновременно нарушено несколько параметров функции канальцевого аппарата почки. Комбинированные капальцевые дисфункции сопровождаются полиморфной клинической картиной. По основной направленности клинико-фупкциональпых расстройств в этом виде пороков развития можно выделить два основных подвида.

Подвид А. Глшкоаминофогфатдиабг-т (синдром Добре—де Тони—Фанкони). Описан Фянконн в 1931 г., де Тони — в 1933 г., Дебре — в 1934 г. В основе этого нарушении лежит неспособность каиальцевых структур к реабсорбции глюкозы, фосфатов и аминокислот. В результате возникает стойкая глюкшурия, фосфатурия и ямипмацидурии. При этом содержание аминокислот в крови, как правило, понижено, концентрация глюкозы в крови нормальная или слегка понижена. Всегда имеется отчетливая гипофосфатемия. Обычен метаболический ацидоз. Врожденный порок при синдроме Дебре— де Тонн -Фннкшш распространяется на многие системы канальцевого аппарата почки, поэтому нарушена также реабсорбции бикарбонатов, натрия и воды. Указанный синдром относится к наследственным порокам развития и наследуется по аутосомно рецессивному типу. При нем обнаружены морфологические изменения канальцевого аппарата почки, которые считаются для него специфичными. Наиболее обстоятельное исследование этих изменений с применением метода микродиссекции было проделано Клеем с соавт. [Clay et al., 1953]. Они выделяют три группы морфологических изменений, типичных для синдрома Дебре- де Тони — Фанкони: укорочение проксимального извитого канальца до '/з его нормальной длины; резкое истончение начальных отделов проксимальных канальцев (нефроп приобретает форму шеи лебедя); «трофические изменения в клетках дистальпого извитого канальца. Клинические проявления синдрома обусловлены неселектив1? А Н ЛОия^тг Л М ТШ

178

Глава 6. Пороки развитии почек, связанные

с нарушением качеств» дифференциации метанефрогенной бластемы 179

ной гапоаминоацмдемием, ггщофоефатемией, нарушениями баланса основных электролитов плазмы и воды, метаболическим ацидозом. Первые симптомы возникают обычно в раннем детском возрасте, быстро прогрессируют и нередко приводят к смерти п этом же возрасте. Причиной смерти являются метаболический ацидоз и почечная недостаточность. Однако описаны случаи медленного развития синдрома, когда первые его проявления обнаруживались у взрослых [Виктор, 1968]. Основные клинические проявления: снижение аппетита, мышечная слабость, полидипсия, нолиурия, задержка общего развития. У детей нередко повышается температура тола, что объясняется общей дегидратацией. Затем появляются рахитоподобвые изменения костной системы, увеличивается печень. Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся па основании клинических проявлений и характерных изменений состава крови и мочи. Ценные диагностические данные могут быть получены при биопсии почки.

Лечение симптоматическое, не может обеспечил длительные ремиссии. Описай хороший остеоплаетический эффект от применения очень больших доз витамина D (до 500000 ME в сутки). Проводится коррекция метаболического ацидоза, водных и электролитных расстройств. Рекомендуется применение анаболических стероидов (тестостерона, ретаболила).

Подвид Б. Почечный канальирпый ацидоз. Описан в 1935 г. Личвудом [Lightwood, 1935] у детей и в 1940 г. Альбрихтом [Albrighiht, 1940] у взрослых. Связан с наследственным пороком развития со сложным характером наследования. По данным Морриса [Morris, 1970], существуют три типа наследования почечного канальцевого ацидоза: классический, первый тип (с поражением дистального извитого канальца и с нормальным содержанием бикарбонатов в крови) наследуется но аутосомпо-доминантпому типу; второй тин (с поражением проксимальных извитых канальцев и снижением уровня бикарбонатов крови) — по аутосомпо-рецеесивному типу; дилокационный тип — по рецессивному типу, частотно сцепленному с полом.

Общим признаком для всех форм канальцевого почечного аци-до?а является неспособность почек поддерживать рН внутренней среды организма, что приводит к общему ацидозу. При первом (классическом) типе ацидоз развивается из-за неспособности эпителия дистального канальца к транспорту ионов водорода. При втором тине основная причина ацидоза — нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных извитых канальцах. При третьем типе оба эти порока развития канальцевой системы существуют одновременно.

Возникающий метаболический ацидоз сочетается со значительной потерей плазматических электролитов. Повышенная потеря кальция может привести к остеопорозу и образованию множественных двусторонних конкрементов в мочевыводящих путях, нефрикальцинову.

Клинические проявления обусловлены ацидозом, гипоиатре-мией, гипокальцемией, остеомаляцией, двусторонним нефроли-тиазоы. Нередко, особенно у взрослых больных, присоединяются осложнения — двусторонний пиелонефрит, двусторонний псфро-склероз, почечная недостаточность.

Диагностика основывается па типичных клинических проявлениях и биохимических исследованиях. Среди последних можно считать иатогномоничным наличие метаболического ацидоза при резко кислой реакции мочи. Главный компонент лечения — длительное применение ощелачивающих препаратов (уралит, блемареп, магурлит) при контроле рН мочи и общего кислотно-щелочного равновесия. Проводится лечение пиелонефрита и по показаниям удаление мочевых конкрементов. Необходима коррекция водных и электролитных нарушений.

Вид 5. Вторичные врожденные (еаследетвоиные) тубулопатии

Пороки развития этого вида имеют сложный генеа. Наряду с нарушениями ферментных систем канальцевого эпителия при них бывают некоторые общие, генетически обусловленные па-рушения обмена веществ. Поятому в клинической картине этих пороков развития симптомы тубулярпой дисфункции сочетаются с общими обменными расстройствами. В некоторых случаях ту-булярные (почечные) расстройства явно вторичны и обусловлены дезорганизацией общих обменных процессов. Преобладание общих (обменных) или местных (тубулярных, почечных) проявлений у отдельных больных может варьировать не только в качестве подвидов, по и внутри подвида.

Подвид А. Ксантинурин, В основе лежит ферментный блок на мути превращения ксантина в мочевую кислоту (недостаточность ксаптиноксидазы). Следствием является повышение содержания ксантипа в моче при полном отсутствии мочевой кислоты в крови. Заболевание наследуется но аутосомпо-домипаитно-му типу. Ксантурия проявляется анемией, снижением уровня сывороточного железа. Возможно образование ксантиновых камней в мочевыводящих путях. В качестве лечения рекомендуется назначение ощелачивающей терапии, применение аллопуринола. Ксаитиповые камни в отлично от уратов при ощелачивающей терапии не растворяются и ио показаниям подлежат удалению хирургическим или инструментальным путем. Во избежание рецидивов после удаления камней ощелачмвающая терапия продолжается в течение длительного времени.

Подвид Б. Наследственная уратурия. От приобретенной подагры отличается наследованием по сцепленному с полом (бы180

Глава С. Пороки развития почек, связанные

с нарушением качества дифференциации метанефрогенной бластемы 181

вает только у лиц мужского шла), а также механизмом возникновения, который заключает!я в избыточном синтезе мочевой кислоты при недостатке фермента гипоксантнн-iуанинфисфори-боэитрапгферазы. Наряду с уратурией. образованием уратных камней в мочевыводящих путях., отмечается отложение солей (уратов) в интерстициальной ткани, в том числе в интерстициальной ткани почек. Нередко возникает интерстициальпый нефрит, пиелонефрит. Среди общих проявлений характерны анеми-зация. задержка роста и развития, артериальная пшертензия. подагрокодобные артралгкн. Нередко первыми проявлениями оказываются симптомы уратиого иефролитиаза. Лечение заключается в назначении диеты (ограничение пуринсодержащих продуктов) и в длительной ощелачивающей терапии. Правильно проводимая цитратнан терапия в большинстве случаев приводит к литолизу вторичных уратных конкрементов.

Подвид В. Паследствепная гипероксалурия. Наследуется по аутосомно-рсцсссивпсму тину. Связана с нарушепием обмена глноксиловой кислоты с избыточным синтезом «ксалатов. Это приводит к гннероксалурнн. роцилинирующему образованию ок-салатных конкрементов, отложению солей кальция и интерстициальной ткапи почек и других органов (общий оксалоз). Двусторонний рецидивирующий оксалатный нефролитиаз и оксалоз почек, нередко осложняющиеся лиелоиефритом, часто завершаются нефросклерогом и почечной недостаточностью. Наследст-веппая гиперксалурин должна быть заподозрена во всех случаях множественного, упорно рецидивирующего оксалатвого пофролитпаза, особенно у детей. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с первичным почечным гиперпа-ратирсозом.

Диагностика этого вида наследственной тубулоиатии осуществляется па основании устойчивого, по зависящего от диеты повышения экскреции оксалатов (до 400 мг в сутки). Весьма доказательно обнаружение кристаллов оксалатов в соединительной ткани ночек. Поэтому при операциях по поводу множественных оксалатпых мочевых кампой обязательно должна осуществляться биопсия почки.

В качестве патогенетического лечения рекомендуется прием препаратов магния (окись магния по 0,15—0,2 мг в день), больших доз витамина Be (до 400 мг в сутки). Всйнбсргср и соавт. [Weinberger et al., 1977]