ениях нижних полюсов. Своеобразный вариант верхиеполярпого сращения, при котором в перешеек, соединивший верхние полюса ночек, входила крупная артерия, описан В. П. Аратским [1967]. Схематическое изображение основных анатомических вариантов подковообразной почки представлено па рис. 24.

Половины подковообразной почки обычно неодинаковы по размерам, часто имеют дольчатое строение, иногда неравномерно деформированы. Одна из полонии подковообразной ночки может быть недоразвитой.

Гистологическое строение подковообразной ночки обычно не отличается от строения нормальной почки.

Строение лоханочно-чашечной системы подковообразной ночки всегда имеет отчетливый отпечаток порока развития и поэтому также издавна привлекало внимание исследователей. С. П. Федоров [1923] считал особенности строения лоханки определяющим фактором порока развития ночки. Поэтому on предлагал различать три типа подковообразной почки па основании расположения ее лоханок. Но С. II. Федорову, первый, наиболее распространенный тип характеризуется тем, что обе лоханки расположены впепочечно па передней поверхности сращенных почек; при втором типе лоханки —- внутрипочечио, по также па передней поверхности ночек; при третьем типе одна или обе лоханки располагаются па внутренней или даже задней поверхности сращенных почек.

Необычно также строение почечных чашечек. Чаще всего верхняя группа чашечек развита больше, чем нижняя; шейки верхних чашечек вытянуты и отклонены кнутри. Верхние чашечки своими форникальныыи зонами обычно обращены в латеральную сторону. Нижние чашечки недоразвиты, смещены к средней липни и часто обращены своими форниксами в медиальную сторону. Строение лоханочно-чашечной системы во многом зависит от типа лоханок (но С. 11. Федорову); иногда лоханочно-чашеч-иая система приобретает причудливый, пи на что не похожий "ад. что связано с необычным се расположением и разнообразными незакономерными и не поддающимися классификации деформациями. Однако следует специально подчеркнуть, что особенности строения лоханочно-чашечной системы определяются особенностями отоосиия подковообразной почки; самостоятельные

190

нарушениями взаимоотношении метанефрогенных бластем

19*

пороки развития лоханочно-чашечной системы при подковообразной ночке бывают редко.

Основной порок развития (подковообразная мочка) отражается и на строении верхних отделов мочеточников. Окололоханочные отделы мочеточников обычно отклонены латоралыю, а затем конвергируют но направлению к средней линии. Оба мочеточника, как правило, укорочены. Еще Альбарран [Aibarran, 1889] указывал на возможность сдавления мочеточника нерепгейкои подковообразной почки с развитием вследствие этого гидронефроза.

Магистральные кровеносные сосуда подковообразной почки ы-eiда развиты порочно. Это обстоятельство, имеющее большие клиническое значение, специально рассматривается в главе 2,

Издннпа внимание исследователей привлекала иннервация нодкоиообралиш почки, и особенно ее взаимоотношения с большими нервными сплетениями. Яте. (.пролеталось тем. что особенное! ни иннервации придавалось (и продолжает придаваться) большие значение в происхождении некоторых клинических симптомов, и частности болей, при «здоровой» подковообразной почке. Обстоятельное изучение этого вопроса с использованием метода микронрепаронь'и было сделано II. TI. Соколовым [193(1]. • ha работа ш. тщатольносш iohoiрафо-анатомическою исследования не имеет себе равных и сейчас; в современной литературе (?на совершенно незаслуженно забыта. Н. II. Соколов установил, 4 1 о перешеек подковообразной ночки окр.\ жоп аномальными ветвями иодчренного и нерхнего брыжесчпшо нервных сплетений. Перешеек как бы находится между туго латин)1ыми стволами pleviis lijpogastricup, с одной стороны, и plexus mesenlericns inf.— ( .((lytoii. Любое смещение перешейка (особенно кпереди) вызы иаеч резкое иерсристиженпо .них перяных образований. И то же нремя аортальное нервное сплетение (plexus aorticiis), которому придавалось н продолжает придаваться значение в происхождении болей у лиц с подковообразной ночной, практически пе нчг-?ч никакого отношенпя к перешейку подковообразной почки.

Предметом специального изучения были взаимоотношении но и.овообрпзжш почки п ее перешейка с близлежащими органами. Это также вытекало из потребностей клиники, так как существовала и существ) от точки зрения, согласно которой многие клинические проявления при подковообразной почке связаны с тем. что она вызывает патологическое смещение н сдавленно не чепи. кишечника, поджелудочной -железы и др. Обстоятельные негде довалим хирургической анатомии органов брюшной нолооп при подковообразной почке сделаны ('.. II. Лнсоиской п Б. Л. Пет ровен [1941], Б. М. Хромовым [1*147]. Более или менее постоянными отклонениями н расположении органов брюшной ihvkhtsi при подковообразной почке явлнютсн следующие:

1) край правой доли печени раслола1ается не iоризонтальпо, как обычно, а почти вертикально;

2) сен-зенки смещена кзади и занимает место, обычно за ни чаемое левой почкой;

3) печеночный угол толстой кишки смещен кяади и киер\у; 'елезеночиьгп уюл отклонен кзади и ки>три. Это создает отпоен кмьный трегиб понеречно-оиодочной кишки:

'О двенадцатиперстная кишка отклонена вправо и может быть придавлена к перешейку подковообразной почки верхней бры->i речном артерией;

•') аорта и пижлнн полая не па отклонены кнар>жи в зоне перекреста с перешейком почки, причем на с течке нижней по192 Глава 7, Пороет развития, связанные

о нарушениями взаимоотношения метаисфрогешшх бластем 193

лой вены отчетливо определяется след сдавлення (страигуляци-онная борозда) перешейком подковообразной почки.

Клиническое значение подковообразной ночки. Вопрос о клиническом значении подковообразной ночки стоял со времени первых описаний этого порока развития и считался вопросом первостепенной важности. Интерес к этой проблеме но иссяк и в настоящее время, о чем свидетельствуют продолжающиеся публикации в современной литературе. Многие проблемы, поставленные еще в начале столетия, продолжают оставаться дискуссионными и сейчас. В основном они касаются того, в какой мере подковообразная почка сама ио себе может быть источником клинических проявлений, в какой мере она предрасполагает к осложнениям и заболеваниям, В этой же связи обсуждается лечебная тактика.

Ботец [Bolez, 1912] впервые предложил следующую клиническую классификацию подковообразной почки.

1. Здоровая подковообразная почка; а) ничем себя не проявляющая; б) дающая о себе знать.

2, Больная подковообразная почка.

В. И, Воробцов [1936] указал иа трудности дифференциации клинических проявлений самого порока развития и на возможность бессимптомного течения некоторых из них. Он дает следующую классификацию подковообразной почки.

1. Подковообразная почка с клинической картиной аномалии я заболевания.

2. Подковообразная почка с клинической картиной заболевания, но без проявлений аномалии.

3. Клинически бессимптомная подковообразная почка.

4. Подковообразная почка, дающая только симптомы аномалии.

Э. М, Шимкус [1978|, располагающий наблюдениями за 173 больными со сращенными почками, выделил следующие группы; без симптомов и заболеваний (4,5% наблюдений), с симптомами аномалии почки (20,7% наблюдений), с заболеваниями сращенной почки (74,8% наблюдений).

Сашей и соавт. (Csontai, 1978) высказали точку зрения, согласно которой типичных для подковообразной почки симптомов яс существует, а все клинические проявления связаны с ее заболеваниями. Это, по существу, возвращает проблему к самому ее истоку — к тому времени, когда А. В. Мартынов [1910] и Ровзипг [Horsing, 1911] сформулировали клинический снмптомокомплекс подковообразной почки, получивший в литературе название синдром Мартынова — Ровзнпга (синдром перешейка). В их описании этот синдром состоял пз следующих компонентов.

1. Неврологические и болевые проявления (боли в животе, в поясничной области, в подреберьях, общая астспизация, невра-сте и ия, истерия).

2. Гастралгия и диспоптические явления (тошнота, рвота, ано-рексия, запоры, метеоризм).

3. Венозный стаз в тазовых органах и нижних конечностях, усиленная пульсация аорты, гипертрофия стенки левого желудочка сердца,

4. Прощупываемый перешеек подковообразной почки.

В дальнейшем концепция А. В. Мартынова и Ровзмвга, с одной стороны, подверглась ожесточенной критике авторов, полностью отрицавших самостоятельное значение этого синдрома [Федоров, 1923; Гимпельсон, 1937], а с другой стороны, имела большое количество сторонников, горячо ее поддерживавших [Дунаевский, 1936; Никотин, 1936; Юдин, 1938; Давидсои, 1941; и др.]. Некоторые авторы [Иглицып, 1938] указывали иа то, что этот вопрос остается неразрешенным. Судя по всему, именно так обстоит дело и сейчас.

А. Я. Пытель и Г, М. Чебанюк [1969] писали: «Воль при этой аномалии всегда (разрядка наша. — Авт.) является отражением более или менее выраженного стаза мочи, а пе механического давления перешейка па сосуды и аортальное нервное сплетение...» Нарушения перистальтики кишечника эти авторы объявляли «рефлекторными обусловленными нарушениями пассажа мочи», а признаки веппой гипертензии нижней половины тела — результатом перинефрита, «перинстмита».

В атих утверждениях спорно решительно все. Действительно, давление на аортальное нервное сплетение, как показал еще Б. М. Соколов [1930[, не может быть причиной болей, поскольку это сплетение не сдавливается перешейком подковообразной почки (речь может идти о подчревном и нижнем брыжеечном нервных сплетениях, ущемление которых перешейком порочно развитой почки является реальностью). Реальностью является также сдавлеиис двенадцатиперстной кишки между перешейком подковообразной почки и верхней брыжеечной артерией [Литовская, Петрова, 1941; Хромов, 1947]. М

ногочнеленные исследователи подковообразной почки находили перипефрит («периист-мит») лишь у некоторых больных с выраженными хроническими воспалительными заболеваниями подковообразной почки, а настоящие странгуляциошшс борозды на стенке нижней полой вены — то явление