изучение не только состояния подковообразной почки, ее уродинамики, но также и состояния магистральных кровеносных сосудов, органов брюшной полости. Несоблюдение этих принципов может принести вред больному и быть причиной дискредитации самого понятия «синдром Мартынова—Ровзинга»,

Гидронефроз подковообразной ночки. Судя но дашшм литературы и нашим собственным наблюдениям, это самое частое из заболеваний подковообразной почин. Среди причин гидронефроза подковообразной почки, кроме обычных для любого вида гидронефроза (добавочный сосуд, стриктура, клапан, высокое отхождеиие мочеточника), следует выделить причину, специфическую для гидронефроза подковообразной почки,— сдавле-ние мочеточника ее перешейком. На возможность такого патогенеза гидронефроза подковообразной почки указывали еще Аль-беррав (Alharran. 1889] и Григор (Gregoire, 1910]. Ими же сделаны первые органосохраняющие операции. Альберран применил боковой анастомоз между лоханкой и мочеточником ниже места ?его сдавлении; Григор переместил мочеточник из места сдавления медиально, фиксировав его к фиброзной капсуле перешейка. Иэ рисунка, приводимого Григором, видно, что в месте перекреста мочеточника с перешейком на стенке последнего была глубокая борозда, своего рода канал, почти циркулярно охватывающий мочеточник. Е. А. Остропольская и соавт. (1981] из 38 детей с гидронефрозом подковообразной почтят сдавление мочеточника перешейком как причину гидронефротической трансформации ночки обнаружили у 4. При любом происхождении гидронефроза подковообразной почки многие авторы [Шимжус, 1975; Остропольская «тдр„ 1981; Kvarsterw, Mathisen, 1974; Pitts, Muecke, 1975; Witeska, 1982] пластическую операцию на пиелоуретеральпом сегменте сочетают с резекцией перешейка или пересечением его.

20В

Глава 7. Пороки развития, связанные

с нарушениями взаимоотношения мстанефрогмшых бластем

207

Еще одна особенность гидронефроза подковообразной почки: как правило, очень хорошие результаты, полученные указанными авторами, после операции по Фодею. Общеизвестно, что при гидронефрозе обычных почек эта методика в настоящее время почти полностью оставлена из-за малой эффективности. При гидронефрозе подковообразной почки дело, видимо, обстоит иначе. Хорошие результаты операции по Фолею в этой ситуации могут быть объяснены тем, что расщепленный мочеточник в процессе вшивания в него лоскута из лоханки неизбежно перемещается но отношению к перешейку подковообразной почки. Таким образом, создаются условия, уменьшающие возможность послеоперационного давления перешейка почки на зону операции. В свое время С. П. Федоров [1923] горячо рекомендовал гомилефрэкто-мшо подковообразной почки как метод лечения гидронефроза одной из ее половин и альтернативу органосохраняющей операции. Сейчас эта точка, зрения, разумеется, устарела, но геминеф-рэктомин достаточно часто делается при терминальных стадиях гидронефротической трансформации одной из половин подковообразной почки. Подробное обоснование и описание этой операции было сделано Балогом и соавт. [Balogh et al., 1970]. Особу» проблему составляют уретерогидронефрозы подковообразной почки, которые всегда связаны с портном развития шли заболеванием мочеточника, чаще всего в его терминальном отделе. В остальном клинико-диагностическая и лечебная тактика при гидронефрозе подковообразной почки в общем аналогична таковой при гидронефрозе обычной почки.

Среди наших ВО больных с гидронефрозом подковообразной почки было 11 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет; возраст взрослых больных колебался от 22 до 54 лет. Односторонний гидронефроз подковообразной почки был у 21 больного, двусторонний — у 9 (среди них — 5 детей). У всех больных, за исключением 3, гидронефроз подковообразной почки был осложняв пиелонефритом. Симптоматика пиелонефрита (пиурии, периодические повышения температуры тела и т. п.) была основным клиническим проявлением гидронефроза подковообразной почки и основным поводом для урологического обследовании. Причины гидронефроза, обнаруженные при обследовании и во время операций, приведены ниже (см. с. 207).

Оперированы 22 больных. В связи с терминальной стадией гидронефротической трансформации геиинефрзктомия сделана 4 больным. У 7 больных применена резекция пиелоуретералъного сегмента с пиелоуретсроаиастомозом, интубацией мочеточника и нефростомией. По литературным данным, за последнее время стали чаще делать операцию по Фоле». По этой методике оперированы 7 больных. У 3 больных пластическая операции па пие-лоуретералыюм сегменте была дополнена рассечением перешейка подковообразной ночки, У 4 больных мы сочли возможным ограНри'шка Число

больных

Стриктура в области якелоуретерального сег- 7

мента

Сдавжеше пиелоуретерального сегмента доба- 5

вечным сосудом

Сдавлинме мочеточника перешейком подково- 4

образной почки

Высокое отхождение мочеточника от лоханки 8

Клапан мочеточника в зоне ниелоуретеральиого 2

сегмента

Причина гидронефроза ше установлена 9

Всего 30

вичиться истмотомией, так как после рассечения перешейка, явно сдавливавшего мочеточник, пнелоуретеральный сегмент расправлялся и напряжение лоханки на глазах исчезало. Последующая интраоперацповная ревизия пиелоуретералъного соустья показала его полную проходимость. Серьезные послеоперационные осложнении отсутствовали, У 4 больных функционально-анатомические результаты операций оказались неудовлетворительными: в трех случаях — после инелоуретероанастоыоза и в одном случае— после операции по Фолею, У всех этих больных рассечение перешейка во время первой операции не производилось. Повторные операции сделаны 3 из них (двум — гемшнефрэктомии, одному — операция по Фолею с рассечением перешейка). У остальных больных непосредственные и отдаленные результаты операций были вполне удовлетворительными.

Мочекаменная болезнь подковообразной ночки. Авторы первых клинических статистик [Ефремов, 1913; Botez, 1912[ указывали на то, что мочекаменная болезнь является вторым до частоте (после гидронефроза) заболеванием подковообразной почки. Эвапс, Резник [Evans, Resnick, 19811, обследовавшие 43 больных с подковообразпой почкой, различные формы нсфролитиаза обнаружили у 10 из них (23%). Э, М. Шимкус [1975] из 102 операций на подковообразной почке 47 сделал по поводу мочекаменной болезни. Среди ваших 105 больных мочекаменная болезнь была у 17 (16,2%). У 10 больных были односторонние одиночные или множественные камни лоханки подковообразной почки, у 5— двусторонние конкременты. Рентгенологическая картина очень больших двусторонних камней подковообразной ночки, заполняющих почти весь просвет их лоханоч-no-чашечных систем, показана на рис. 29.

Какой-либо закономерности в химическом составе камней подковообразной почки, отличающей их от камней обычной почки, нет. На это обращали внимание Эванс и Резник [Evans, Resnick, 1981], проведшие детальный химический анализ конкрементов, удаленных из подковообразных почек у 43 больных.

208

Глава 7. Пороки развития, связанные

с нарушениями взаимоотношения мстацефрогешшх бластем

209

Рие 2В, Ofleoptaa урадомма

Виднн тени больших конкрементов, заполняющих почти весь просвет лохааочно-чашечных систем поднонюбравлой сочки и повторяющих иж строение. У нижнего ломот большого правого мм — округлая тот автрмпят, расположенного а одной т нижних чашечек нодьожюбрямюЛ почни

Лишь у одного из них эти авторы обнаружили тубулярную гииер-калышурию. Эванс и Резник пришли к выводу, что к образованию камней в подковообразной почке приводят те же факторы, которые способствуют нефролитиазу в обычной почке. Видимо, следует обратить внимание на то, что важнейшим кампеобразую-irpiM фактором в подковообразной почке являются застой мочи в ее лоханочно-чашечпых системах и обусловленная этим застоем мочевая инфекция, В подковообразной почке эти предпосылки к камлеобразоваяию встречаются несравненно чаще, чем в обычной почке; поэтому столь часто в ней возникают камни. Это должно учитываться в планировании лечебной тактики при калькулезе подковообразной почки.

Из числа наших 17 больных с калькулезом подковообразной ночки оперированы 15. У 9 из них оказались фосфорпо кальциевые камни, у 5 — типичные оксалаты, и у 1 больного - большой урат лоханки. Анатомические причины, способствующие иамнеоб-разовяппю, выявлены у 9 больных. У 5 из них были пороки развития пиелоуретерального сегмента (стриктура мочеточника, высокое отхожденне мочеточника, сдавление мочеточника добавочным сосудом), т. е. у этих больных конкременты были явно вторичными. У 4 больных отмечено вполне 'реальное сдавление мочеточника перешейком подковообразной почки, поэтому у них кам-необразование также можно считать вторичным по отношению к пороку развития почки. У всех больных были клинические и лабораторные признаки пиелонефрита. У 1 больного были карбункулы правой половины подковообразной почки; у 2 —пионефроз одной из ее половин. При посевах мочи у больных с кальхулез-иым пиелонефритом подковообразной почки кишечная палочка выделена у 7, белый стафилококк — у 8, энтерококк — у 2, палочка сине-зеленого гноя — у 1 и протей —-у 1 больного. Еще II. М. Иглицьш [1938], сообщивший о 8 наблюдениях калькулеза подковообразной почки, указывал, что клиника мочекаменной болезни при этом пороке развития ничем не отличается от мочекаменной болезни при обычной почке. Клинические проявления мочекаменной болезни у всех наших больных были основным поводом для обследования, в процессе которого выявлен, порок развития почки.

Принципы лечебной тактики при калькулезе подковообразной почки в целом не отличаются от общих принципов лечения мочекаменной болезни. Опредежениые особенности возникают при удалении конкрементов из лоханки подковообразной почки. Само но себе удаление даже больших камней подковообразной почки в техническом отношении проще, чем удаление таких же камней из обычной ночки. Это связано с тем, что лоханки подковообразной почки почти всегда располагаются на. их передней поверхности и часто бывают полностью внепочечными, причем виепочоч-по располагаются пе только лоханки, но и основны