га.

Авторы, писавшие о тазовой дистопии почки, большое внимание уделяли ее патологической подвижности, как причине появления болей и других симптомов. МНОГИЙ исследователи [Грубер, 1866; Гайчман, 1910; Федоров, 1923; Патутпинская-Гефтср, 1927; Левитанус, 1935; Пули и, 1946; Labey, Paris, 1914; Kiimmel. 1923; I'apin, 1924] писали о высокой степенин патологической подвижности ночки при ее тазовой дистопии: она не только прощупывалась, по и легко перемещалась при наружной пальпации. 0. Я. Гнмпельсон [1949], Папин [I'apin, 1924] подчеркивали, что патологической (вызывающей боии) может быть даже незначительная подвижность дистопированной почки.

Хирургическая фиксация дистопированной почки была одним из первых и наиболее распространенных вмешательств па этом органе. В разное время предлагались различные методики нефро-пексии дистопированной почки. С. П. Федоров [1923], который весьма широко ставил показания к хирургической фиксации дистопированной почки, подшивал ее за фиброзную капсулу к близлежащим мышцам таза и поясничной области. Эта методика долгое время была наиболее распространенной [Лсвитапус, 1935], применяется она и сейчас. И. И. Чайков [1929] предлагал с целью фиксации дистопированной почки производить ее декан-еуляцию, рассчитывая на то, что декапсулироваппая дистопиро•мшиаи почка будет фиксирована развивающимися в ее окружности рубцами. А. Е. Соловьев [19(59] для фиксации патологически подвижной дистопированной ночки у ребенка (девочки 13 дет) использовал два мышечных лоскута, выкроеппых из наружного края m. psoas и из т. abdominis trnnsversns, которые были затем проведены под капсулой фиксируемой почки. On рекомендовал !iTy операцию как метод выбора при лечении патологически подвижных дистоиированиых почек.

Среди наших 57 больных с тазовой дистопией почки различные заболевания ятого органа были у 25, т. е. несколько меньше чем у половины. Заболевания были следующие: пиелонефрит дистопированной почки как самостоятельный патологический процесс (9 больных), гидронефроз (4 больных), камни лоханки дистопированной почки и ее мочеточника (4 больных), патологическая подвижность дистопированной почки (4 больных), пионефроз дистопированной ночки (2 больных), паранефрит (1 больной), сочетание тазовой дистопии и поликистоза почки (1 больной). Калькулез дистопированной почки был осложнен пиелонефритом у всех больных, гидронефроз — у 2 из 4. Таким обра-ном, инфекционные поражения дистопированной почки (пиелонефрит, пионефроз) и околопочечной клетчатки были у 18 из 25 больных, т. е. приоблвдали над всеми другими поражениями этого органа. У 7 из этих 18 больных была стойкая артериальная гнпертспзия при артериальном давлении выше 140/90 мм рт. ст.

Клинические проявления заболеваний дистопированной почни были нехарактерными; они сводились к тупым, периодически усиливающимся болям в нижних отделах живота, крестцовой области, периодическим повышениям температуры тела, изменениям состава крови и мочи, характерным для иеспецифических воспалительных процессов в органах мочевой системы. Почти все болыше с заболеваниями твзоио-дистоиировашюй почки жаловались на выраженную дизурию (ноллакиурию. странгуршо). У 5 больных урологическое обследование было начато в связи с устойчивой артериальной гипертеязией (подозревали ее нефро-геппый гепез); у в больных поводом для обследования была «опухоль брюшной полости, малого таза», выявленная при наружной пальпации, вагинальном пли ректальном исследовании.

Наличие порока развития почки и ее заболеваний устанавливалось после применения обычного комплекса урологического обследования. При диагностике тазовых дистопий почки мы были вынуждены чаще, чем при других пороках развития, прибегать к ретроградной пиелоуретерографии, потому что тени контрастного вещества, наблюдаемые при экскреторной урографни, наслаивались га тени костей крестца и таза, часто были неиптепсивнн-%ш и плохо дифференцировались. Из за необычного положения почки резко удавалось подучить «акустическое окно» для дифференциации почки при ультразвуковых исследованиях. Следует

238

Глава 8. Норови развития, связанные

нарушением эмбриофстальпой миграции ночек

239

надеяться, что проблема диагностики тазовой дистопии почки и ее заболеваний будет окончательно разрешена при широком внедрении эх ©томографии к компьютерной томографии.

Для оценки функционального состояния иочки при ее дистопии в область таза прибегали к радиоизотопным исследованиям (сканированию и ренографии). Эти исследования следует проводить после того, как установлена дистопия почки, так как при стандартном положении датчиков может быть получена информация об «отсутствии почки» или о ее «афункциональном состоянии» на стороне порока развития.

При пиелонефрите дистопированной почки проводилось обычное консервативное лечение. У 2 больных путем пиелотомии были удалены конкременты из лоханки дистопированной почки; у 1 больного камень из мочеточника дистопированной почки был удален петлей Дормиа. У 1 больного патологически подвижная дистопнрованная почка была фиксирована по методике Федорова. У 7 больных дистопнрованная почка были удалена. По низанием для нефрэктомии были пионефроз дистопированной почки (2 операции), терминальная стадия гидронефроза (2 операции), хронический пиелонефрит, осложненный высоким артериальным давлением при резком снижении функции диетооировашгой почки (3 операции). Больная с паранефритом дистопированной почки была оперирована гинекологами в связи с подозрением на пио-сальпипке. Во время операции был обнаружен ж вскрыт гнойник, располагавшийся в малом тазу забрюшинно и содержавший около 300 мл жидкого гноя.. После опорожнения гнойника к его поло-сот была найдена большая плотная «опухоль», имевшая паренхиматозное строение. Предположение о дистопии почки возникло у оперировавшего врача, и оно было подтверждено ретроградной пиелоуретерографией, сделанной на операционном столе. При дальнейшем обследовании каких-либо заболеваний дистопированпой почки не найдено. Состав мочи был нормальным до операции и после нее. Хотя гнойник был вскрыт и дренирован чресбрю-шинным путем, выздоровление наступило сравнительно быстро и без осложнений.

Некоторые особенности хирургических операций при тазовой дистоп и и п о ч к и. Вопрос о хирургической тактике при операциях на дистопированной в область таза почке обсуждается давно, но, видимо, вследствие небольшого количества наблюдений и сейчас высказываются противоречивые суждения и рекомендации. А. Я, Пытель [1969] справедливо указывал, что вследствие необычной топографии и васкуляризации дистопированной в область таза почки хирургические вмешательства (оргаиосохраняющие и нефрэктомии) часто бывают трудными или даже невозможными. При особо значительных технических трудностях А. Я. Пытель считал допустимой марсупнлиза-цию иочки.

В разное время предлагались различные оперативные доступы к дистопированной в область таза почке, в том числе такие экзотические, как трапсвагинадьиый (Cram), ишиоректальный, чрес-крестцовый (Hochenegg). С. П. Федоров применял чресбрюшин-ный доступ, и, судя по данным литературы, большинство хирургов и сейчас отдают предпочтение этому доступу. Действительно, чресбрюшипный доступ к дистопированной в область таза почке кажется наиболее простым, но он имеет существенные недостатки, на которые указывал еще С. И. Федоров. Органосохраняшщие операции иа дистопированной почке, если они связаны со вскрытием почечпой лоханки, при чресбрюшинном доступе метут быть ипасными ввиду возможности инфицирования брюшном полости во время операции и после нее. При этом доступе весьма затруднена ориентировка в васкуляризации нижней и особенно задней поверхности дистопированной почки. Между тем короткие, но толстые артериальные ветви, отходящие от подвздошных артерий, довольно часто подходят именно к задней поверхности почки. Такие артерии не всегда выявляются на аортограммах.

С техническими трудностями, обусловленными аномальной «аскуляризацией, мы столкнулись при первых трех, операциях на шетопированвой в область таза почке (одной пяелолитотомнн и свух иефрзктомиях), которые производились чресбрюшинным доступом (нижнесредиинан лапаротомия). Операции были трудными, операционное поле — очень узким. Сосуды, подходящие к гашяей и задней поверхностям1 дистопированпой почки, прошивались и перевязывались, по существу, вслепую. При этом все время существовала опасность повреждения (проживания) задней стенки мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки. Операции сонровождались значительной кровопотерей, а. одну пефр-•ктомию не удалось завершить полностью; дистопироваипуго ночку удаляли по частям:, причем был оставлен небольшой фрагмент почечной паренхимы, сохранивший васкуляризации). Операция была закопчена тампонадой почечного легка. В послеоперационном периоде возник глубокий тазовый гнойно-мочевой затек, который пришлось дважды вскрывать и дренировать.

В дальнейшем мы отказались т чресбрюпшнного доступа и в настоящее время все операции иа дистопированной в область та-•а почке делаем только внебрюнпшно из пахово-подвздошного либо из срединного разреза по Нею. Этот разрез, предназначенный для доступа к нижним отделам мочеточников, оказался очень удобным1 при операции на дистопированной почке. После широкого отделения париетальной тазовой брюшины от брюшной и та-адзой фасции и подлежащих мышц (что обычно не представляет "оаыииж трудностей) открывается полный обзор дистопированной иочки. ее лоханки и мочеточника. Если перед началом манипуляции на почке произвести широкую экстраперитонизацяю мочевого «узыря, упрощается ориентировка в топографо-анатомических. от21(1

Глапа 8. Порски развития, связанные

ношениях дистопированной почки, задней стенки мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки. Этот прием исключает возможность случайного повреждения стенки мочевого пузыря, поэтому при операциях на дистопированной в область таза почке мы к нему прибегаем всегда.

Если планируется нефрэктомии, сосуды дистопированной почки перевязывают и пересекают на протяжении; выполнение этого этапа операции