облегчает предоперационная порто графин. Перевязка и пересечение сосудов, подходящих к верхней и перед-лей поверхностям почки, не представляет трудностей. Наиболее сложны перевязка и пересечение сосудов, подходящих к задней и пия,ней поверхностям органа. Такие сосуды есть почти всегда, поэтому, перевязав основные верхние и передние ветви, не следует спешить с выделением всей дистопированной " почки. Для облегчения этого этапа мы проводим широкую мобилизацию наружной и внутренней подвздошных артерий па стороне операции. Затем удаляемую почку прошиваем толстой нитью ж подтягиваем кверху. Если магистральные кровеносные сосуды были хорошо мобилизованы, то почку удается почти полностью вывести в рану и под контролем зрения раздельно перевязать и пересечь все подходящие к ней сосуды, Во время одной жз операций мы обнаружили, что задняя поверхность дистопированпой почки плотно спаяна с внутренней подвздошной артерией. Отделить ее от сосуда было невозможно, так как от артерии в паренхиму почки входило несколько очень коротких стволов. Поэтому мы перевязали и пересекли внутреннюю подвздошную артерию выше того места, где она входила в соприкосновение с почкой, и почку удалили вместе с участком внутренней подвздошной артерии.

Операции, выполняемые внебрюшинным доступом, в техническом отношении проще чресбрюшинных. Если перед раздельной перевязкой кровеносных сосудов почки осуществляется достаточно широкая их мобилизация, то операция протекает почти без кровопотери; не возникает тех безвыходных в хирургическом отношении ситуаций, о которых писал А. Я. Пытель и с которыми мы столкнулись при чресбрюшинных операциях на дистопированной почке. Приводим историю болезни.

Больной П. В., 17 лет, поступивший в терапевтическое отделение 24.00.1972 г.. жаловался ва утомляемость, головные боли в течение последних 5 лет В 14-лствсм возрасте проведена операция но поводу левостороннего кринторхиама. Общее состояние больного удовлетворительное. При нускулътации и перкуссии изменений в легких не выявлено. Сердце в размерах пс увеличено, тоны слегка приглушены. Пульс ритмичный, 76 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Печень пальпаторно пе увеличена, почки на 'обычном месте не пальпируются. В Анализах крови изменений не выявлено. Адалпз мочи: относительная плотность в пределах 1007—1.014, fie-чек - 0,066%». Проведенная е йодгиппураном ренография выявила полное отсутствие фуюопш обеих дочек, Радиоиаотоггнос исследование с 1Н"Огидрином-197 'покакало отсутствие функционирующих почек. При двусторонней ретроградной пвепоуретсрографии четко видны заполненные

с нарушением эмбриофетальной миграции почек

241

Рис. 41. Тшмгрпфин гпсудап почни

1 — тючки;

— мечетснишк; а —порта;

4 — вертельная ветвь почечной

артерии;

5 — шдвипшшая мш> почечной

артерии;

е—иодшщвднняя артерия;

1 — внутренний подвздошная артерия;

№ — внутренний подвздошная ветвь почечной артерии

контрастным тчцветном мочеточпш,н, лоханка и чашечки, теш. которых впклвдивяется на ьтн-стцгвые когти. В последующем проведено енашгро вкиис. отмечается достаточное включение радиоформ препарата в фчтш-цтширутощут почечную паренхиму в ш"обычном месте по срг;шсй .411-нтш межд> гулком и лобьич. При пусто» мочевин пузыре пальпируется плитное ("«реформенное образование и валом та.чу. При пальпации черен прямую ьтштку нечетко определяется плотное пора .-to ванне, малополезен-пое, неподвижное.

Среди пншнх больных с тазовой днетоппен почкн был больной с двусторонней дистопией. У 2 больных тазовая дистопии одной почки сочеталась с атнтзпей другой почки н ее мочеточника, т. е. дистопироианпви почкн была единственной.

Нс.твнд Т>. Подвздошная дистопия почки, Подвид И. Поясппч пая дистошш почки. Эти два подвида юмолатералытых дистопий ночки весьма блинки между собой; их топографо-анлтомпческое различие условно, и клиническое значение идентично. Если для дифференциации тазовой п нодпздошной 'нгстопип существует четкий анатомический ориентир (при та.чогой дистошш почка находится ниже бифуркации аорты, при подвздошной- выше нее), то для дифференциации подвздошной н поясничной чистошш такого ориентира нет. II при подвздошной, и при поясничной дне топни почки находятся выше бифуркации аорты, всегда отмечается незавершенность змбриопалт.ной ротации ночки, но степень незавершенности крайне вариабельна, Собственно, зтн два подвида дисюттнн мои;но было бы рассматривать как один, но разделение высоких дистопий почки на полгздонпгую и поясничную является общепринятым. Характерная для подвздошной и поясничной итстоптт тточкп урогрзфическая картина представлена на рис. 37.

Среди наших больных было 38 с тгоясшгчной и 24 с подвздошной дистопией П' чкп, что составляет соответственно 2fi,4 п 10,7% общего количества иорокоп положении почек (148).

При подвздошной и поясничной дистошш почка всегда про-гц\ пыинлаеь при наружной пальнацшт в виде плотного малоподвижного, нередко бугристого (вследствие дольчятогтп почки) образования. Это и было основным поводом для урологического обследования, в процессе которого обнаруживался порок развития.

Заболевания ночки при ее подвздошной и поясничной диетики были обнаружены у 5 больныч-: у 2 был хронический, перио дичегкп обостряющийся пиелонефрит диетотшровашшй почки, у 2 камни в лоханке дштоппроианной почки, у 1 больной — патологическая подвижное!ь дистопированной почкн. У 1 бплгноп подвздошная дпетоптш почт;н сочеталась с двумя пороками раз иптия других классов — поликистозом дпетшшрпванной почки п аплазией другой почки.

При отсутствии заболеваний днетошфоваиной почкп симопоп-тельной симптоматики того порока развития (кроме прощупываемого опухолевидного образования) у наших больных но было.

252 Глнин К. Пороки развития, енянниные

с нарушением омериофеталыгой миграции почек 243

В литературе есть описание одного наблюдения [Готлиб, 11125], когда у болF ной с поясничной дистопией били постоянные интенсивные поясничные боли. Я. Г. Готлиб эту почку удалил: при исследовании препарата никаких патологических изменений в ней TIC найдено. О болях, связанных с патологической подвижное тьв> высоко дистопированной почки, сообщали С. II. Федоров [1923], Э. И. Гимпельсон [1949], Папин [Papin, 1914]. В зтой связи С. II. Фелоров в 1 случае дистопировашгую почку удалил, в Л случаях — фиксировал швами к мышцам ладней брюшний е)енки. Субъективная симптоматика после птпх операций исчезла.

Хирургическая фиксация почки при ее подвздошной и поясничной дистопии одно время производилась невольно широко; в настоящее время, судя по публикациям, зту операцию делают довольно редко.

Операции па лоханке днетопировннной почки в техническом отношении проще, чем такие и;е операции на лоханке- обычной почки. Это связало с тем, что лоханка дистопированной почки обычно находится на ее передпей поверхности и как бы раеилапана ни пей; большие чашечки часто расположены ннепочечно. Во 1!ремя операций не следует забывать о возможности атипично го строения внеорганных кровеносных сосудов дистопированной

почки.

Нами [Дйвннян, 197.1J разработана операция ииебрюпшнного налпузырного доступа при зкетпрпнцип почки, дистоипровинной в область таза и тазово-подвздошную обласп. Поводом для разработки внебрюншиноп гаппуаырпой экстирпации тазовой днгю нировнннон иочки послужило следующее наблюдение (рис. '.Щ.

Гз о л ь и а я II. Т., 'А'Л лет поступила в урологическое отделение pin роцнты - 4 20FIUKI, лейкоциты НТОо, Hli -14,7 г'/_, С( К» IR ым'ч При неоднократных аналпаач мочи реакции щелочная. лейкоциты покрывают

Рис, 37, Двусторонняя птмоурстерш-раммя

Обе 1ЮЧ1Ш расположены ЩшШ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^Ш

в области таза ' ^Ши^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^И.

Вис. Ж Лсвосторошшп

ШН"ЛП\ 1М:ТСР«>Г1*1>ОИЯ

.Н'кеП почки. Печка расположена нышс 6нФУРШШИИ ЯОрТЫ, ШНЬ <Г ДОЧЙНКИ СМГЩС!!!* к

I релш'П линии. ЛЕХАНКА и нес чнтисчкн н«холится на передней поверхности ПОЧКИ- "it'll!, МО«П'точтшеа усоречпщ

244

Глава 8. Пороки развития,, связанные

<• нарушением эмбриофетальной миграции почек

245

все поли зрения. Относительная плотность -- 1006. Цистоскопия: емкость мочевого пузыря 200 мл. Слизистая оболочка — бледно-розового цвета. Из правого устья мочеточника поступает гноппая моча. На экскреторных уро-граммях — резкое нарушение секреторной и эвакуаториой функций левом почки, контрастное вещество в правой почке шс определяется. Диагноз; пионефроз дистопированной в область таз» почкн.

В связи с наличием хронического гнойно-воспалительного процесса в дистопированной в область таза ночке и дважды проведенной операцией необходимо было решить вопрос об оперативном доступе к почке. Чресбрюшинная экстирпация пионефро-тичсской почки была чревата опасностью инфицирования брюшной полости и техническими трудностями, связанными с перевязкой сосудов. Принимая во внимание ранее проведенную вне-брюшинную операцию, втянутые рубцы и подвздошной области, мы отвергли и зтот чуть. Только оперативный доступ к дистопированной почке, сочетающий в себе внебрюпшжиын безопасный подход и широту операционного поля, обеспеченную чресбрюнши-ным подходом, мог соя дать оптимальные условия операции. Таким подходом оказался внебрюжипимй иозадинузырный.

Разрабатывая новый метод операции зкстирпации почки, дис-топироваиной в область таза и тазово-подвздопгаую область, мы исходили из следующих соображений: 1) операция должна проводиться внебржнпинно; 2) операционное поле дач ж но быть достаточным для визуальной перевязки сосудов; 3) техническое выполнение операции не