должно представлять затруднений.

Операция внебрюпнвдной позадинузырпой экстирпации почки, дмстопироинннон в область таза, детализировалась и технически усовершенствовалась в эксперименте на 20 трупах (10 мужских и 10 женских).

Нижним срединным разрезом от пупка до симфиза рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Мышцы раздвигают тупым путем. Далее по общепринятой методике производят зкстра-перитоиизацию заполненного кислородом мочевого пузыря. Освобожденный от кислорода мочевой пузырь двумя печеночными зеркалами прижимают к симфизу. Брюшину с помощью салфеток отодвигают кверху и удерживают. После зтих манипуляций открывается почка с незначительной паранефральиой клетчаткой. Широта операционного поля позволяет на глаз выделить почку и перевязать оплетающие ее сосуды. В этом положении виден мочеточник па задней поверхности мочевого пузыря. После экстирпации почки брюптиу двумя кетгутовыми швами фиксируют ж верхушке мочевого пузыря (рис. 39—41, см. вкл.) Но описанной методике мы оперировали 2 женщин и 1 мужчину. Ие описанных методик пефрзктомии при тазовой дистопии предлагаемый нами метод мы считаем оптимальным.

Подвид Г. Торакальная дистопия почки. При этом пороке развития почка вследствие избыточной эмбриофетальной миграции располагается выше диафрагмы. Соответственно удлинен мочеточник. Эмбриональная ротация почки при ее торакальной дистопии обычно завершена.

Первое описание торакальной дистопии почки принадлежит Микулитшу [Mikniitsch, 1900], который у мертворожденного 7-месячного ребенка женского пола обнаружил почку, находившуюся в грудной клетке иа уровне V—VI ребер. Сник [Speck, 1903) описал спонтанный разрыв тидронефротичоски измененной и инфицированной дистопиропанБой в грудную клетку почки. Разрыв сопровождался излиянием гнойной мочи в плевральную полость. Больной погиб от эмпиемы плевры, порок развития почки был обнаружен во время вскрытия.

Торакальная дистопия почки — это весьма редкий порок развития. Даррак-Парис и соавт. [Darracq-Paries et al., 1980] собрали в мировой литературе 150 описаний внутригрудного расположения почки. На самом: деле таких наблюдений было меньше, потому что многие авторы, на которых ссылается Даррак-Парис, к торакальным дистопиям относили высокое смещение почки, возникшее вследствие травматического разрыва грыжи или релаксации диафрагмы. Истинной торакальной дистопией почки следует считать лишь ту, при которой почечные кровеносные сосуды отходят от грудного отдела аорты. Не следует причислять к ним приобретенные смещения почкн в грудную полость, при которых: магистральные сосуды почки отходят от обычного места [Pratesi, Fiocchi, 1962].

В отечественной литературе торакальная дистопия почки была описана 3. Е. Горбушшюй, Л. Е. Кишенеюдай [1957], С. 9. Лиозшовым, Е. Б. Левитиным (1959). По сводным данным Ларрак-Париса [Darracq-Paries, 1980), в % наблюдений торакальная дистопия почки протекала бессимптомно ж была выявлена случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки или при аутопсии. При рентгенологическом исследовании торакальной дистопии почка выглядит как округлое гомогенное затенение соответствующего ее локализации легочного поля; часто истинная торакальная дистопия сопровождается релаксацией диафрагмы на стороне порока развития.

Торакальная дистопия почки нередко ошибочно принималась за опухоль, абсцесс легкого, осумковаивнй плеврит. В '/з наблюдений порок развития почки проявлялся болями в поясничной области и грудной клетке, иногда приобретающими характер почечной колики. Судя по данным литературы, специфичным для торакальной дистопии почки патологическим процессом является ее гидронефротическая трансформация, Гилл и Банте [Hill, Runts, I960], обнаружив торакальную дистопию почки, хирургическим путем переместили эту почку из грудной полости в зибрюигинное пространство. Такую операцию можно сделать даже при истинной торакальной дистошш (при отхождении сосудов порочно развиГлава 8. Пороки развития, связанные

,. нарушением аибриофеталыюм миграции почек

той ночки от грудного отдела аорты). Для этого необходимо пересечь магистральные сосуды почки и имплантировать их в брюшную аорту. Однако целесообразность подобного рода вмешательств вызывает сомнение.

Мы располагаем одним, наблюдением истинной торакальной дистопии почки. Норок развития оказался случайной находкой при вскрытии умершего (мужчина 32 лет) от острого отравления этяленгликолем. Левая почка располагалась в грудной клетке внеплепрально у задней поверхности III—V ребер. Ротация почки была полностью завершенной, ее внутренний край и лоханка прилежали к позвоночнику. Внеоргаиныо артерии почки имели рассыпной тип строения и все отходили от грудного отдела аорты. Правая почка была расположена и развита [термально. Порочно расположенная почка также имела обычный вид. не било никаких анатомических особенностей и в строении ее лоханочно-чашечной системы.

При микроскопическом исследовании был обнаружен тотальный некронефроз, обусловленный экзогенной интоксикацией, но общее строение почки было нормальным. Мочеточник в грудной клетке шел вдоль наружного края позвоночника, нише диафрагмы ход мочеточника был обычным. Общая длина мочеточника {от пиелоуретерального соустья ло места впадения в мочевой пузырь) составляла 48 см. Пе было ни релаксации, ни грыжи диафрагмы на стороне дистопированной почки. При жизни больного этот порок развития ничем себя не проявлял,

При ретроспективной оценке прижизненных рентгенограмм органов грудной клетки обнаружено четкое округлое затенение в прикорневой зоне левого легкого, соответствующее по докаливании дистопированной почке. При жизни больного на зто затенение не обратили особого внимании, так как у него был выраженный отек легких и двусторонняя очаговая пневмония, явившиеся осложнением экзогенного отравления я острой почечпой недостаточности.

Вид 2. Гетеролатеральная (перекрестная) дистопия почек

Подвид А. Односторонняя гетеролатеральная дистопия почки. Подвид Б. Двусторонняя гетеролатеральная дистопия почек. При пороках развития этого вида одна из ночек (или обе почки) находится на стороне, противоположной стороне впадении ее мочеточника в мочевой пузырь. Дистопнрованная и нормальная ночки (при односторонней перекрестной дистопии) или обе листопиро-ванпые почки (при двусторонней перекрестной дистопии) в анатомическом отношении вполне самостоятельны—это основной признак, отличающий перекрестную дистопию от асимметричного сращения почек. Мочеточник (мочеточники) перекрестно дистопированной почки перекидываются через аорту и нижнюю полую иону, но иногда могут проходить иад ними или между ними. При перекрестной дистопии почка может находиться ниже бифуркации аорты, тогда о ее гомолатеральном или гетеролатеральном положении судят по отношению почки к средней линии тела.

По данным Кемпбелла [Campbell, 1903], перекрестная дистопия почек встречается 1 раз на 12 ООО аутопсий. Крайне редко перекрестная дистопия одной почки сочетается с аплазией другой почки [Day, 1923; Alexander et al., 1950; Magri, 1901]. По мнению А. Я. Пытелл. перекрестная дистопия почки почти всегда сочетается с пороками развития мочевого пузыря и гениталий.

Среди наших 10 больных, имевших перекрестную дистопию иочки (10,8% по отношению ко всем видам порочного положения почек),у 1 больного был односторонний,у i — двусторонний крнп-торхизм; у 1 (мальчик б лет) была мошоночная форма гипоспа-дии. У остальных больных никаких сопутствующих пороков развития пе выявлено.

В отечественной литературе достоверные описания истинных перекрестных дистопий почки принадлежат К. Ф. Иваньковичу [1927], Я. Г. Готлибv [i928a], А. М. Гоффенбергу [1931], В. С. Скляпипт [Ш6]. А. Ф. Шевлякову [1940], П А. Цирнн-теру [1944].

Как уже говорилось, под видом перекрестной дистопии очень часто описывались асимметричные сращения почек; нередко из приводимых описаний невозможно судить, о каком из этих двух классов пороков развития идет речь.

Примеры рентгенологической картины перекрестной дистотши почки приводятся па рис. 42.

Как следует из данных литературы в наших 16 наблюдений, перекрестная дистопия почки пе имеет характерной симптомати кн. Из наших больных 8 предъявляли жалобы на постоянные тупые, периодически усиливающиеся боли в проекции дистолиро-вапной почки. Эти жалобы, а также прощупывание дистопированной ночки в виде «опухолевидного образования» чаще всего и являются поводом для урологического обследования. Перекрестная дистопия почки может оказаться источником специфических диагностических оипибок, обусловленных тем, что гомолатераль-ная ночка па стороне прощупываемой «опухоли» (гетеролатераль-иой почки) развита и расположена нормально. Это послужило причиной того, что К, Ф. Иванькович [1927] и Н. А. Цирингер [1944] в своих наблюдениях сделали ошибочное заключение о том, что прощупываемая «опухоль» не имеет отпошения к органам мочевой системы. Правильный диагноз перекрестной дистопии почки ими был установлен только во время операции (лама-ротомии), предпринятой в связи с подозрением на опухоль брюшной полости.

? 2 наших больных с перекрестной дистопией почки был хронический, периодически обостряющийся пиелонефрит, но поводу

^руин-пиР.\* эмбриофетальной мш рации почек

T 41 ЛЕВОСТОРОННЯЯ

1РОГРАДНАВ ВШ..ШИФРОГРАММА .RASFCFEП pdi IRFIIIFITTMT ПА тень /

| J { J I О I \ ,П|Т< 1

j F 1М\Щ< i hi-ннс tufa 1

ъ A I t TP( IM И тли mi

1< M V ( 4PJ04 !IIF» БОЮ •

ЯЯТ#*ТЕРА. ВЬЕЛЕШГОСО В ? * -*I#AI*~

I( И* ГРИР\» ГЕН I F U»J T < 4 РАС ИГ III) T HIT! II

на юлит < клы f 4MF

.тоятельность i

ретрогреяиая цшеиюТень лоханки левой IN-ЧЬИ расположена на ?'воем обычном месте. Часть шшк'Чек обраще-* 1.ч в медиальную сторону, часть — к латс-радт.тгую. Мочеточник отходит от латеральной, ровержноети лоханки, тень era верхнего отде-,Ш ОТКЛОНЕНА ШЩРУЖИ L

(IK-AABT'piiirimo^Tь im- '

ориона-ПЫШТО поворота >чэд|,

левой почки при нормальной скелстотопии} г

Глава 8

которого проводилось консервативное лечение. Других заболеван