го из других отделов лоханочно-чашечной системы. В пользу этого представления о гонезе дивертикулов чашечек и лоханки говорит и то, что они часто встречаются в тех случаях, когда общее индуцирующее воздействие протока метанефроса на метанефрогеиную ткань резко снижено — при истинной гипоплазии почки (глава 6).

Рентгенологическая картина дивертикулов почечных чашечек представлена на рис. 48.

Дивертикул почечной чашечки не такой уже редкий порок развития. По данным Миддельтона и Пфлстера [MktdeLtoo, Pfister, 1974], основанных на сплошном анализе большого количества экскреторных урограмм, дивертикул чашечек обнаруживался с частотой 1 : 500. За последнее время появилось довольно много работ, посвященных этому пороку развития [Гушганский, 1966; Пытель, Пугачев, 1977; Rudslrocm, 1949; Abeehouse В., Abe-shouso G., 1963; Kettasz, Harnvas, 1977; Wulfeohn, 1980; Rigondet, 1980; Mangin et al., 1980; Krzeski et al., 1981; и др.].

По данным А. Я. Пытслн, А. Г. Пугачева [1977], в литературе имеется боле© 801) описаний дивертикулов чашечек; есть несколько крупных клинических статистик. Одна из последних, принадлежащая Мангину и соавт. [Mangin et al., 1980], охватывает 80 наблюдений.

Благодаря работам перечисленных' авторов хорошо изучены морфология и клиническое значение дивертикулов почечных чашечек и лоханок. Вульфсон [Wulfeoho, 1980] предлагает выделять два анатомических типа пиелокаликозных дивертикулов. К первому типу он относит дивертикулы, исходящие из малых чашечек, сообщающиеся с одной из них и локализующиеся в одном из полюсов почки, чаще в верхнем. Дивертикулы второго типа развиваются из лоханки или больших чашечек, сообщаются с ними широким ходом, отличаются большими размерами и располагаются в сродней части почки. В 3% случаев дивертикулы существуют одновременно в обеих ночках.

По данным Вудьфсона [Wulfsohn, i960], дивертикулы выстланы изнутри переходноклеточиым эпителием (уротелисм), нередко имеют мышечный слой, аналогичный мышечному слою основной лоханочно-чашечной системы. Особенно хорошо выражена мышечная оболочка у диввртикулга второго анатомического типа. Это еще одно доказательство того, что пиелокаликозные дивертикулы имеют общий эмбриоморфогенез с основной лоханочно-чашечной системой. Собирательные трубки никогда не впадают в полость дивертикула; от прилежащей почечной ткани дивертикул обычно отграничен более или менее выраженным воспалительным инфильтратом.

Более чем в половине всех описанных наблюдений чашечке-вые и лоханочные дивертикулы ничем себя клинически не проявляли и были случайной находкой при урографическом обследо202

Глава 9

Пороки развития лоханочFio-чаптечной системы

вамии или при аутопсии. Однако дивертикулы чашечек и лоханки нередко оказывались предпосылкой к присоединению осложнений и сопутствующих заболеваний (II клинический тип пороков развития). Среди эти:, осложнений чаще всего встречается кампеоб-разовапио в дивертикуле — до 39% всех наблюдений (по данным Пульфсона. Риголло). Есть описания случаев, когда в полости дивертикула находили несколько тысяч очень мелких фосфатно-каяьцисвых или мшгачпока льциевых 1сопкрсмептов [Rudstrom, 1949; Garrett ot al., 1973]. Машин и соавт. |Mangin ot at., 1980]. таблюдавптг 80 дивертикулов чашечек у 70 больных, обнаружили кймнеобрязованне в 43 дивертикулах; кроме того, у 7 больных были камни в лоханке или мочеточнике на стороне дивертикула. У 20 больных, помимо дивертикулов чашечек, были различные другие пороки развития органов мочевой системы. Лини, у 16 пз наблюдавшихся этими авторами больных дивертикул ее вызывал никаких клинических проявлений и был выявлен случайно. Остальные больные жаловались иа периодически возникающие боли в поясничной области (26), гипертермию (11), макрогематурию (9), повторяющиеся приступы почечной колики (8).

Следующим по частоте заболеваписм, возникающим при наличии дивертикулов лоханки и чашечек, является пиелонефрит. Вульфсон [Wulfsolm, 1980) считает, что пиелонефрит, не связанный с мочекаменной болезнью, бывает примерно у 25% лиц, имеющих дивертикул чашечек или лоханки. Он те описал про-слежепиую в динамике облитерацию хода, соединявшего дивертикул с чашечкой, в результате чего дивертикул превратился в осумкованпый абсцесс. Этому же автору принадлежит первое описание ксантогранулематозного пиелонефрита на фоне хронического воспаления стенки дивертикула, содержавшего конкременты. Как осложнение дивертикула чашечки автором была описана артериальная гипортонзня у юноши 17 лет, которая исчезла после резекции части почек, содержавшей дивертикул.

Л. Я. Пытель, Л. Г. Пугачев [1977], Амор [Лшаг, 1975], Мангин и соавт. [Maiigin et al., 1980J указывали на высокую частоту иуя-ырно-мочеточникового рефлюкса у лиц, имеющих динсрттгул чашечек и лоханки, особенно у детей. Л мор обнаружил пузырио-мочеточникоиын рефлюкс у 23 из 32 детей с дивертикулом чашечек. Во всех случаях сочетание дивертикула с пузырно-моче-точниковым рефдюксом было осложнено пиелонефритом.

Дивертикулы чашечек и лоханки у некоторых больных имеют самостоятельную симптоматику даже при отсутствии осложнения и сопутствующих заболеваний. В числе таких самостоятельных симптомов описаны постоянные, периодически усиливающиеся поясничные боли на стороже дивертикула, макро- и микрогематурия.

Дивертикул чашечек и почечной лоханки обычно распознается при экскреторной уротрафии или ретроградной пиелографии.

Для уточнения локализации дивертикула, если тень его наслаивается на тени лоханочно-чашечной системы, рекомендуется делать снимки в дорсовентральной и боковой проекциях.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезной каверной, некротическим пашгялитом, ретенционным гидрокали-козом. От туберкулезной каверны дивертикул отличается правильной округлой формой, четким контуром, отсутствием туберкулезных палочек в моче. Дивертикулы часто обнаруживаются у детей, у которых деструктивные формы туберкулеза почек и папиллярный некроз — большая редкость. Тем не менее ошибки такого рода, когда дивертикул принимают за каверну, случаются. В одном из наших наблюдений у 11-летнсй девочки инфицированный дивертикул верхпеи чашечки был принят ошибочно за туберкулезную каверну. Ошибке способствовало го, что в осадке мочи у НЕС были обнаружены кислотно- и епиртоустойчивые палочки, воспринимающие окраску по 1 (иль— Нельсону. Девочке было начато специфическое проттютуберкужшюо лечение, но при посевах мочи туберкулезная палочка не была выделена. Это заставило пересмотреть диагноз туберкулеза почки. Поскольку пиурия сохранялась, пеночка была оперирована — сделана резекция части почки, содержавшей добавочную полость. При гистологическом исследовании установлено, что округлая полость, находившаяся в верхней части почки и принятая за каверну, внутри выстлана уротелием; стенки полости и протока, соединявшего ее с верхней чашечкой, имели гладкомыгоечную оболочку. Это, а также отсутствие характерных для туберкулеза микроскопических изменений, позволило окончательно отказаться от диагноза кавернозного туберкулеза почки и пользу диагноза врожденного инфицированного дивертикула верхней чашечки. Вскоре после операции у девочки исчезла пиурия, наблюдавшаяся в точение предшествующих 2 лет.

От гидрокаликозов дивертикул отличается отсутствием обструкции в зоне его шейки (соединяющего протока), а также тем. что в него не впадают сосочки. Следы сосочков и форни-кальных aqu на урограммах обычно можно обнаружить даже при далеко зашедших ретондионных изменениях в чашечке. Дифференциальная диагностика существенно затрудняется при вторичном камноображшании в дивертикуле. В этом случае окончательная дифференциация дивертикула и ретенционного гндро-каликоза осуществляется только после операции и гистологического исследования части почки, содержащей дивертикул, или ого стенок,

Все авторы сходятся во мнении, что ноослошнемный дивертикул чашечки и лоханки лечения не требует. В связи с высокой вероятностью присоединения осложнений (кальпулез, пиелонефрит) должно быть установлено постоянное наблюдение за лицами, у которых имеется дивертикул, особенно это касается детей.

264

Глава 9

Пороки развитии лохаппчпо-чашечяоп системы

265

При наличии осложнений (пиелонефрит, калькулез, артериальная гипертензия, повторяющиеся почечные кровотечения) показано хирургическое лечение. Такие показания возникают не часто. Так, Мангин и соавт. оперировали всего 18 из 70 больных с лоханочно-чаптсчным дивертикулом. Техника операций по по воду дивертикулов чашечек и лоханки подробно описана Вульф-сопом [Wulfsohn, 198()|. Резекцию почки он предлагает применять лишь при дивертикулах, располагающихся на периферии почки, в зоне ее верхнего пли нижнего полюсов. В остальных случаях удаляется паренхима почки над сводом дивертикула (ого «крыша»), иссекаются стенка дивертикула и ход, с-оедпнлющий дивертикул с чашечкой. Коли ход очень длинный, то его закрывают погружным швом. В том случае, если дивертикул большой, а также для обеспечения гемостаза Вульфсон предлагает после иссечения стенки дивертикула тампонировать образовавшуюся полость литровой тканью или сальником. Пе рекомендуется рассечение и дренирование дивертикула (без иссечения ого стенки), так как это может привести к формированию длительно пе заживающею мочевого свища и даже вынудить к вторичной иефрэк-томин.

Нефрзктомии при .лечении лохапочно-чашочных дивертикулов должна применяться в исключительных случаях [Rigondet. 1981], главным образом при возникновении осложнений во время операции (профузное кровотечение, повреждение крупной внутри-почечной артерии) иди после нее (быстро прогрессирующий нефросклероз, гнойный пиелонефрит оперированной почки, незаживающий мочевой свищ).

Под нашим наблюдением было 36 больных с дивертикулами чашечек и почечной лоханки. Возраст больных к моменту обнаружении дивертикула: от 2 до 16 лет — 20 больных; от 17 до 22 лет — 6 больных; от 23 лет и старше — 10 больных. Лиц мужского пола было 12, женского пола—24. Одиночный дивертикул располагался в нижнем полюсе правой почкн (8 наблюдений), в нижнем полюсе левой п