делили и перевязали артерию, сдавливающую шейку верхней чашечки, и тут же убедились в нецелесообразности этого приема: после перевязки артерии наступила ишемия верхних двух третей почки, т. е. зона ишемия оказалась гораздо больше зоны плакируемой резекции. Лигатура с артерии была немедленно снята, после чего кровообращение в почке восстановилось. Эта операция я все последующие были завершены обычной плосткостиой резекцией почки с прошиванием п перевязкой внутрипочечных сосудов in silo па раневой поверхности ночки.

4 больным сделана каликониелонеостомия по методике Фралея—Карпепко—Переверзева. Эти операции представляли определенные технические трудности на этапе иптраеппусной препаровки глубоких отделов шейки верхней чашечки и сдавливающей ее артерии. Трудности были обусловлены венозным кровотечением из мелких вен почечного синуса и форникальных сплетений, которое возникало при начале выделения чашечки и очень мешало дальнейшим манипуляциям. Между тем без полного выделения зоны каликоартериалыгого перекреста полноценная реконструктивная операция невозможна. Поэтому во всех случаях мы были вынуждены прибегнуть к временному (иа 12 —18 мин) пережатию основной сосудистой ножки почки. Только после этого оказались возможными визуальная препаровка чашечки иа необходимом протяжении и каликопиело-неостомня. Ипфупдибулопластпку мы не применяли, так как патогеиетичность и физнологичпость этой операции кажется нам сомнительной.

Непосредственные результаты органосохраняющих опера-щи! при синдроме Фралея были удовлетворительными. Судить

Рие. 57. ЛЕНГАОРОЯМЯ янелоцмшма

Изолированное мешкообразное расширение тени одной из нижних чашечек

292

Глвва 9

Пороки развития лохавочмо-чагпечной системы

2«3

об отдаленных результатах пока невозможно, так как для этого требуются длительные наблюдения за большой группой оперированных больных. Подобного рода отдаленными наблюдениями мы пока пе располагаем, не нашли мы их и в литературе.

Подвид Б, Синдром нижней чашечки. Авторы, описывавшие сдаилепие лоханочно-чашечной системы виутрипочечиыми сосудами, отмечали вероятность ('давления пе только в зоне шейки верхней чашечки, но и н других отделах. Прямое указание на ату возможность имеется в работах В С Карпепьо, А. С. ПР-реверзепа [19MJ (пункт 3 их перечня вариантов сосудисто,, ком просели лочаночно-чапп чш.н системы), Казипгллн и соавт. [Cassinrlli et al., 19791.

При анализе урограмм больные, имевших доказанное сдав-ление шейки ворхпей чаточки внут рппочечным сосудом (синдром Фралея), мы обратили пшманир на то, что в нижней чаек чке той зке почки можно заметить изменения, очгпь похожие на те, которые были в верхней чашечке. Расширение нижней чашечки, сопровождающееги линейным дефрктом наполнения ' ;one ее шейки, мы обнаружили также \ 16 больпых у которых синдрома Фралея не было и ,\ которых зто расширение леноз-можно было объяснить каким-либо патологическим процессом в почке или лохапочно-чашечной системе. При анализе почечных артерио- и веиограмм у зтих больных мы убедились в том, что сосудистая компрессия шейки пни,пей почечной чашечки не мепее реальный факт, чем такая же компрессия шейки верхней чашечки. Это с давление было прямо обусловлено особенностями строения вне- и тгутрипочечпмх сосудов—• артерий и вен (рис. 57).

У 3 из этих больных сосудистая обструкция нижней чашечки была доказана во время операция. Клинические проявления «синдрома нижней чашечки» у наших больных были аналогичны проявлениям синдрома Фралея. Все больные жаловались па постоянные, временами усиливающиеся поясничные боли на стороне порока развития; у С пз них боли имели приступообразный характер. У 8 больных выявлена микрогематурия, у 1 — макрогематурия, объяснить которую мы не могли пнчем другим, кроме сосудисто-лоханочного порока развития. У 4 больных была лейкоцитурия, у двух обнаружены вторичные конкременты в расширенной нижней чашечке.

Каликоартериальяое (каликовенозное) сдавлен» нижней чашечки — это отнюдь не новость, хотя но сравнению с синдромом Фралея ему уделялось меньшее вгжмапие. Мы хотим подчеркнуть, что наиболее реальны анатомические предпосылки сдавлен™ верхних и нижних групп чашечек. Во всяком случае, при любом гидрокаликозе нижних чашечек, генез которого пеясее, необходимо иметь в виду возможность сдавления

I'NC Ь HI I I.I.I II И I,I' И >I I I 1 I'JI ?? III:II]I ЧЧ . I '. I t.i\ •]«•!«JJU.I.1H1_.-U|JJ.U J Ц.1

ТеЖи нижних разветвлений левой почечной артерии «отсекают» нижние чашечки,

контрастирование которых вследствие итого но ('равнению с: остальной лоханочиочашечное системой рг-зко снижено

У Глава 9 Пороки ралхития лтааиочво-ташечноп системы _295

их шеек внутрипочечиой артерией или аномальным сплетением впутршючечпых вен. Об этом следует помнить также при изолированном (особенно множественном и рецидивном) камне-образовании в нижней чашечке почки.

У 3 из наших больных с «синдромом нижней чашечки» мы прибегли к хирургическому вмешательству — резекции пижнетс» полюса почки, удалив при атом расширенную чашечку. Показанием к операции было наличие вторичных конкрементов в нижпей расширенной чашечке (2 наблюдения) и интенсивное кровотечение из почки, обусловленное сдавленней ее нижпей чашечки конгломератом аномально расширенных вен (рис. 58).

Вид 4. Врожденны! андомотриоз лоханки и эктопия органов мужской половой системы в лохамочно-чшисчпую систему

Эндометрите почечной лоханки — это весьма редкая форма экс-трагениталыюго и экстраперитопеальпого эндометриоза. Эктопия эндометрия в лохапку описана в литературе (Камаев, Вы говений, 1963; Betlinger, 1947; Beahrs el al., 1957]. Эидометри-оидиые разрастания обычно формируют полиновидные образования в почечной лоханке, стенозируюнще ее просвет и просвет пиелоуретеральпого соустья. Основные клипнческие проявления — гематурия, симптомы ретенции мочи в лоханке, симптомы присоединившегося пиелонефрита, Урографическое исследование дает картину, характерную для опухоли пометой лоханки. Диагноз опухоли почечной лоханки был поставлен до операции во всех описанных клипицистами наблюдениях. При гистологическом исследовании обнаруживали кистозио расширенные железы эндометриоидного типа, окруженные скоплениями из веретенообразных ила овальных клеток. Очаги эндометриоза почечной лоханки претерпевают структурные изменения в зависимости от фазы менструального цикла. Поэтому гематурия может появляться или усиливаться во время менструаций. При беременности в эндометриемдныж структурах почечной лоханки возникает децидуальеое превращение [Hettinger, 1947]. Эндо-метриоз почечной лохапки иногда сочетается с эндометриозом мочеточника (глава 11).

По вопросу о происхождении эндометриоза почечной лоханки высказываются противоречивые точки зрения. Такие предположительные причины, как ретроградное проникновение слизистой оболочки матки через фаллопиевы трубы [Engel-niaam, Prelmebei'g, 1982], занос эидометриеиднмх структур посредством рефлюкса (Masson et al., 1974], следует исключить, как нереальные.

Метастатическое возникновение эндометриоза в почечных лоханках (гематогенный занос из геннтадьного очага) в принципе возможно, но маловероятно в связи с особенностями венозного оттока крови от органов женской половой системы. Кроме того, представление о метастатическом вндометриозе требует обязательного наличия основного (гепнтального) очага эндометриоза, чего у описанных больных не было.

Наиболее вероятной является эмбриофетальная эктопия структур исходящих из каудального конца мюллеровых протоков в проток метанефроса, или аномальная перидифферепциацпя клеточных образований терминального конца вольфова протока (протока мезонефроса) в том участке, откуда начинается образование дивертикула метанефроса. Такое представление позволяет непротиворечиво объяснить все особенности эндометриоза почечной лоханки.

Аналогичный механизм (эмбриональная эктопия зачатков половой системы в зачатки мочевыводящих путей) является единственным возможным объяснением эктопии придатков яичка в мочевыводящие пути. С. И. Арифхапова, М. Л, Кривцова [1979] во время операции по поводу двусторонних стриктур дохапочно-мочеточниконого соустья у мужчипы в возрасте 31 года обнаружили в зоне пиелоуретеральных сегментов плотные ткапеиые образования, охватывающие лоханку и при-лоханочный отдел мочеточников и вызывающие их стенозиро-вание. Эти образования были удалены. При их гистологическом исследовании найдены кнетозпо измененные, заполненные серозной жидкостью канальцы, характерные для придатка яичка, а также структуры, напоминающие его выносящий каналец с метаплазироваиным эпителием и железисто-сосочковыми выростами. Морфологическая картина была расценена как двусторонняя эктопия рудиментарных добавочных придатков яичка в мочевыводящие пути. Это наблюдение интересно потому, что оно демонстрирует реальную возможность эктопии клеточных структур органов половой системы и почечную лохапку.

Эндометриоз почечной лоханки до операции принимали, как приняло, за опухоль почечной лохапки. Окончательный диагноз устанавливали при гистологическом исследовании. В обычный комплекс лечения экстрагенитальното эндометриоза (кроме удаления его очага) включают гормональную терапию (мужские половые гормоны). В случае быстрой пролиферации или мста-стазлрования эндометриоза у женщин, у которых еще не наступила мепопауза, рекомендуется двусторонняя онариозктомия.

10

llopoKM развития ш!е.тоуретера,1ыю1и сегмента

297

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА. (Класс S. Пороки разангия лоханоч но-чашечной системы имо* Род Ц

3. Лмпуловидиое расширение может исходить не из краниального конца протока метанефроса, а из его латеральной поверхности. Анатомическим результатом такого порока развития будет высокое отхождение мочеточника от почечной лохапкп.

4. Зона соединения эмбрионального мочеточника с лоханкой может быть сдавлена извне добавочным артериальным сосудом, подходящим к нижнему полюсу формирующейся почки. Относительно происхождения этих добавочных сосудов высказываются противоречивые то