Обходные лоханочно-мочеточниковые анастомозы (операции Альберрана, Лихтенберга и др.). Различия между модификациями заключаются в том, что при некоторых из них (классическая методика Альберрана) анастомоз накладывают на протяжении мочеточника и лоханки по их боковым поверхностям (в обход суженного участка). При других модификациях разрез начинают на стенке лоханки и продолжают через суженный участок па мочеточник, после чего края разрезов лоханки и мочеточника сшивают между собой (методика Лихтенберга [Lichtenberg, 1929]). Операция Невирта [Ncuwirth. 1935] предусматривает создание обходного анастомоза между мочеточником (после его пересечения) и нижней чашечкой. Остальные модификации иаяо-ьения обходных анастомозов при врожденных сужениях пиело-> ретсралыюго соустья в настоящее время почти не применяются, тан как такие анастомозы очень часто быстро стеиозируются.

3. Операции продольного рассечения стеиознрованного участка с последующим наложением поперечного шва или с интубацией мочеточника [Fenger, 1894; Marion, 1930; Allemann, 1935; Davis, 1947; и др.]. Кучера, критикуя принцип, положенный в основу этих операций, справедливо указывал на то, что при подобных вмешательствах сохраняется патологически измененный участок в зоне пиелоуретерального соустья. Главной причиной, обусловившей практически повсеместный отказ от операции такого типа, являются плохие отдаленные результаты.

3. Пластика суженного участка пиелоуретерального сегмента

лоскутом, выкроенным из стенки почечной лоханки, с целью расширения его просвета. Наиболее распространенная операция такого типа — перемещение треугольного лоскута из стенки лоханки в разрез мочеточника, проведенный через его суженный участок. Яти операция была предложена Швицерем (Sclnvyzer) в

1923 г., а в 1937 г. такая же операция была почти без изменений

«нисана Фрадеем как новая пластическая операция при стриктурах лохапочпо-мочеточнпкового соустья. К сожалению, операция

111 вицера почти повсеместно именуется операцией Фралея. Операция Швицера иногда применяется и сейчас. В последнее время

появились сообщения о хороших результатах этой операции при

.лечении гидронефрозов сращенных почек (глава 7).

Выли разработаны методики, предусматривающие расширение .ннслоурстсралъпого соустья за счет нескольких лоскутов, выкроенных из стенки почечной лохапки, или лоскутов, имеющих сложную конфигурацию [Young, 1932; Hryntscliak, 1937; Dcuticke, 1949; Gulp, de Weera, 1951; Scardino, Prince, 1953; Gibson. 1956; и др.]. Основной недостаток этих операций — ненадежность вас-куляриэации краев сложных или множественных лоскутов. Хотя непосредственные анатомические результаты зтих операций выглядят впечатляюще (особенно на рисунках в атласах), вскоре после вмешательства часто развивается распространенный рубцо-вий процесс, сводящий на нет функциональный результат.

4. Резекция измененного участка лоханки и мочеточника с

последующим наложением термино-терминального, термино-латерального или даюрьлитери.т! него анастомоза между ними. Операции такого типа были предложены и выполнена Кюстером

F Kiisler, 1892]. Большой вклад и развитие мтой методики внес

Любарш [1-йbartsell, 1935], который термнно-термннальннй анастомоз сочетал с резекцией значительно)! части расширенной почечной лоханки. Операция Андерсена—Xaiiitca предусматривает

резекцию части почечной лоханки и прилоханочного отдела мочеточника с последующим наложением латеро латерального анис318

Глава 10

I|»l««KII развития пиелоуретсралыюго сегмента

31»

томоза между ними. Кучера [Кисета, 1963] дал очень высокую

оценку операциям такого рода, поскольку при них удаляется измененная часть пиелоуретерального сегмента и обеспечивается прямое и физиологическое сообщение лоханки и мочеточника. Операция Андерсена—Хайнса в настоящее время — наиболее широко распространенный метод хирургического лечении всех пороков развития пиелоуретерального соустья.

На раннем этапе нашей работы (1964—1970 гг.) при хирургическом лечении пороков развития пиелоуретерального сегмента мы применяли боковые пиелоуретероанастомозы без резекции сегмента (12 операций) и методику Швицсра—Фалея (18 операций). Затем мы от них отказались в пользу метода, операции Андерсена—Хайнса, лишь в отдельных случаях при гидронефрозе сращенных почек мы считаем возможным применять пластику пиелоуретерального сегмента лоскутом, выкроенным из почечной лоханки. Пересечение добавочных ниишеполярных сосудов при их наличии с целью «восстановления уродинамики» мы, как и подавляющее большинство урологов, считаем порочным приемом. К пересечению добавочных артерий с одновременной резекцией нижнего полоса почки несколько раз прибегали при лечении нефрогенной артериальной гипертензии, связанной с этим пороком развития.

При лечении пороков развития пиелоуретерального соустья, помимо чисто технических проблем, связанных с хирургическим вмешательством, возникает еще ряд вопросов, на которые в литературных источниках нельзя найти однозначного ответа. К их числу относятся вопросы о показаниях к хирургическому вмешательству в тех случаях, когда порок развития пиелоуретерального сегмента налицо, а гидронефротическая трансформация слабо выражена и нарушения уродинамикм почти отсутствуют; об объеме резекции почечной лоханки; о необходимости интубации мочеточника и зоны пиелоуретерального анастомоза; о необходимости нефростомии после пластической операции на лоханочно* мочеточниковом соустье.

Мнении, высказываемые по этим вопросам весьма авторитетными специалистами, нередко противоречивы. Очевидно, для принятия окончательного решения необходим больший, чем имеется сейчас, опыт дяительиого наблюдении за оперированными больными. Объективная информация по этому поводу может быть получена только в том случае, если в комплекс послеоперационного обследования большого количества больных будут включены современные количественные методы оценки функции почки и мочевыводящих путей. Пока такого всеобъемлющего опыта, основанного на современных морфологических и функциональных исследованиях, нет, поэтому приходится полагаться на неизбежно ограниченный опыт других отдельных авторов н свои собственный.

1. Прежде всего на повестку дня выдвигается вопрос о покаишях к хирургическому вмешательству при слабо выраженных

,||))-шенпнх уродинамики. Существуют пороки развития (добапчлые сосуды, сужение пиелоуретерального соустья), при кото. мх у отдельных больных нет никаких нарушений уродинамики •1 никаких признаков начинающейся гид ронефротпч ее кой трансформации. Очевидно, в таких случаях порок развития относится к I клинико-функиионалыюму типу и показания для лечении ггсутствуют. Однако, поскольку пороки развития нмелоурстсраль-нио еоустьн имеют тенденцию к патологической эволюции, за о.н.иыми с такими пороками развитии должно быть установлено |1ШАМИЧЕГКОЕ наблюдение. Затруднения при определении нока-aimii к операции возникают в начальной стадии гпдронефротп-• ее кой транс<}юрмацпн, обусловленной незначительными нарушениями уродинамики.

Поскольку такие нарушения связаны с пороками развития лоханочно-мочеточникового соустья, то даже минимальные нарушения функции мочевыводящих путей должны расцениваться как так того, что патологическая прижизненная эволюция порока развития началась и нрогрессированне гидронсфротнческой трансформации неизбежно. Динамическое наблюдение (выжидательная тактика) в таких случаях, с нашей точки зрения, всегда рискованно и допустимо лишь в течение короткого срока (не бо-; лее 3—4 месяцев при отсутствии осложнений). При этом такое наблюдение должно предусматривать применение методов количественной оценки функции почки и мочевыводящих путей.

Шансы на успех восстановительной операции, сделанной в I стадии гидронефротической трансформации, при прочих равных условиях всегда выше, чем во 11 стадии, пе говоря уже о Ш. Однако выжидательная тактика абсолютно недопустима при пороках развития пиелоуретерального сегмента, диагностированных у детей, особенно младшего возраста. У них гидронефротическая трансформация от минимальных начальных изменений до терминальной стадии может произойти за очень короткий промежуток времени. Поэтому у детей восстановительная пластическая операция не должна откладываться. Нам дважды пришлось произвести иефрэктомию по поводу далеко зашедшего гидронефроза у детей в возрасте 3 и 5 лет. В обоих случаях порок развития (сужение пиелоуретерального сегмента) был обнаружен соответственно за 3, 5 н в месяцев до этой операции. При первичном установлении диагноза от хирургического вмешательства воздержались, поскольку ретенциощгые изменения лоханочно-чашечной системы были расценены как незначительные. Совершенно очевидно, что это было серьезной ошибкой.

2. Во время операций, предусматривающих резекцию пиелоуретерального сегмента, почти всегда возникает вопрос, какую

часть измененном почечной лежанки следует удалять. Первые авИо|ишр ралвнтнн тшеяоуретсралыниго сегмента 321

320 Глива Ю

торы, предложившие такие операции, обычно стремились удалить как можно большую часть расширенной лоханки, с тем чтобы довеем ее размеры до «нормальных». Сейчас стало очевидным, что расширенная резекция, после которой объем почечной лоханки резко уменьшается, далеко не всегда оправдана и может привести к самостоятельным уродинамическим нарушениям вследствие несоответствия нового (уменьшенного) объема почечной лоханки объему остающихся расширенными чашечек.

Для адаптации лоханочно-чашечной системы к новым условиям, возникающим после устранения препятствия для оттока мочи, требуется определенное время; в этот период внутритшчеч-пая уродииамика может быть существенно дезорганизована именно вследствие недостаточной емкости почечной лоханки.

По мнению многих урологов (10. А. Пытель, Кучера), которое мы полностью разделяем, расширенные резекции почечной лоханки, кроме вреда, ничего не приносят. В настоящее время мы ограничиваемся удалением измененной части пиелоуретерального сегмента, несколько расширяя резекцию только задней или передней степки лохапки в случае добавочных сосу