дов (это позволяет более надежно вывести мочеточник из зоны соприкосновения с добавочным сосудом).

Экономная резекция пиелоуретерального сегмента создает оптимальные условия для последующего наложения пнелоуретеро-анастомоза. Тем ие менее на практике решить вопрос об объеме резекции не так-то просто. Определяя па глазок, какая часть лоханки должна быть удалена, мы почти всегда рискуем совершить ошибку, так как слишком экономные резеции тоже могут быть в отдельных случаях иепатогенетичными, если зона распространения порока развития пиелоуретерального соустья значительна. Особенно это касается операций при нейромышечной дисплазии пиелоуретерального сегмента, когда измененную (неправильно развитую) часть лоханки и мочеточника следует обязательно удалить. Выход из этого затруднения, видимо, один — широкое внедрение в клиническую практику интраоперационной электромиографии почечной лоханки в мочеточника [Карпенко и др., 1984]. Только количественная характеристика состояния сократительной способности мочевыводящих путей на разных уровнях способна обеспечить действительно обоснованное определение границ резекции почечной лоханки.

3. В течение длительного времени интубация пиелоуретерального апастомоза тонкой трубкой, проводимой через просвет мочеточника и почечной лоханки, считалась обязательным элементом всякой пластической операция к этой зоне. В настоящее время все чаще призывают в отказу от такой интубации, поскольку трубка, даже изготовленная из биологически нейтрального материала, является инородным "Челом, педдержтитатопрм воспалительный процесс в зоне анастомоза. В принципе против такого юнодн нозразить нечего. Однако на практике прп\одится счи-|нтьгя со следующим обстоятельством: если ирг наложении лехапочпо моиеточникового анастомоза не используются микрохирургическая техника и хромированный кетгут .V. 00000 или «100000, то чротелпальння оболочка своим краем иа некотором протяжении неизбежно вворачивается в просвет лоханки и мочеточника н при отс\ тствнн интубацнонноп трубки расположенные пи нротиноположных краях анастомоза ввернувшиеся участки могут срастись между собой. В результате возникает новый клапан или даже сплошная перегородка, состоящая ш уротелп-в.тьиой оболочки и расположенная в зоне артнфициальиого лоха ночного мочеточникового соустья. Разумеется, итнм функциональный результат операции сводится на нет.

Нам дважды пришлось столкнуться с подобным осложнением, которое потребовало повторной операции. При -.УТИХ повторных операциях и просвете пиелоуретерального сегмента обнаружена нленкооЛразная перемычка, соединявшая противоположные края ло.хэночно-мочсточпикогого соустья. После иссечении этой перемычки эвакуация мочи из лоханки быстро восстановила?],. Во избежание таких осложнений после ппелоуретерпанаетоыозн мы ин •Iуонруеч мочеточник тонкой поливиниловой трубкой, которую \ ди.'шем на 3 ,">-й день после операции.

4. Временное отведение мочи посредством нефристомы большинство авторов в течение длительного времени считали обяза тельным моментом пластической операции па пне.тоурет ер а л ь ном гегмете. Сейчас имеется немало сторонников бездрснажно-го ведении послеоперационного периода. Они мотивируют :>то тем, что почечный еншц п дренажная трубка могут нннться проводниками инфекции, гсегдн ухудшающей результаты операций.

Несомненно, что некоторым сторонникам бездренажньгх операций [Карпенко и др., 1984[ удавалось добиться прекрасных результатов таких вмешательств.

Мы относимся и :пому предложению сдержанно, считан, чт:> отказ от послеоперационного дренажи мозьет породить больше проблем, чеу разрешить.

Даже при т-амой идеальной в техническом отношении операции резекция пиелоуретерального сегмента нарушает непрерывность мышечного стоя лоханки п мочеточника, который является в функциональном отношении единой системой. Этим в зоне анастомоза создается ситуация, схожая с той. которая имеет место при нейромышечной дисплазии пиелоуретерального сегмента; рассчитывать на немедленное восстановление после операции конрдппирпнаннон сократительной функции лоханки и мочеточника нельзя. Любая же дискоордннэция (которая при поперечном пересечении мочеточники весьма вероятна, если не неизбежна) приведет пусть к временному, но обязательному застою мочи в лоханочно чашечной системе. Такой застой — куда более су21 Л. В. Айвазян, Л. м. Войно-ЯсмвдкмП

322 Глава 10

щсствсннан предпосылка для гематогенного инфицирования почки, чем хорошо фуикционируюпшн почечный дренаж.

Нечего и говорить о том, что любая временная обтурацпя мочеточника ниже зоны анастомоза (например, небольшим сгустком крови, слизи) при отсутствии дренажа создает угрозу прорыва мочи через швы ниелоуретеральиогн анастомоза с образованием моченого забрюшинното затека. Такое осложнение практически в 100% случаев обретет восстановительную операцию на неудачу.

Псе эти соображения отнюдь не являются умозрительными: они основаны на конкретных наблюдениях из нашего опыта и опыта других урологов. Поэтому всякую пластическую восстановительную операцию на ниелоуретеральном сегменте мы считаем необходимым заканчивать временной нефростомией. Нефросто-ма, помимо всего прочего, создает возможность следить за восстановлением функции мочевыводящих путей и контролировать в послеоперационном периоде состояние пиелоуретерального анастомоза посредством простой и безвредной аптеградной чресдрс-нажной пиелоуретерографии.

Разумеется, борьба с мочевой инфекцией остается важнейшей задачей послеоперационного периода. Для эффективного решения этой задачи необходимы обеспечение постоянного свободного оттока мочи от оперированной почки и применение еоответству-щих медикаментозных средств.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. (КЛАСС S. Пороки РАЗВИТИЯ ЛОХАНОЧНО-чашечной СИСТЕМЫ И мочеточников. РОДЗ)

21

32-4 Глава II

лая длина) должна рассматриваться как вторичная составная часть основного порока развития, неизбежно вытекающая из его пути. Такая же ситуация складывается орт удвоенной ночке. ЭТОТ пори; развития влечет за собой удвоение лоханочно-чашечных систем и удвоение (расщепление) мочеточников.

Различные варианты отклонений от нормального развития мочевыводящих путей сказываются (и иногда весьма значительно) па общей клинино-функдшопальной картине основного морока развития, но тем не менее но отношению к нему они остаются лишь вторичным анатомическим следствием. Поэтому особенности строения мочевыводящих путей порочно развитых почек, если эти особенности обусловливаются сущностью основного порока развития, правильное всего рассматривать как единый порок развития. Иное дело, когда пороки развития почек и мочевыводящих путей сочетаются в незакономерных (необязательных) комбинациях (например, эктопия устья мочеточника удвоенной или гипоплазированной ночки и др.). В ятих случаях речь идет об особом классе пороков развития — комбинированных (глава 13),

Из вышесказанного следует, что, если норок развития ночки неизбежно влечет за собой порок развития мочевыводящих путей (например, удвоения почки без удвоения верхнего отдела мочевыводящих путей быть не может), последний является равноправный компонентом одного и того же порока развития. Однако возможно и самостоятельное значение формально тех же нарушений развития мочевыводящих путей, если они не сопровождаются пороком развития почки. Так, удвоение (расщепление) мочеточников возможно и без удвоения почки. В этом случае возникает вполне самостоятельный вид порока развития (слепое окончание добавочного мочеточника).

Таким образом, к порокам развития мочеточников, имеющим самостоятельное значение, мы относим пороки, которые залежались в период формирования протока метанефроса и ограничены его протяжением. При этом всегда, нужно учитывать, что многие изменения, с которыми мы сталкиваемся при уже вполне оформившемся пороке развития (особенно у взрослых больных), являются вторичными и прямо или опосредованно связанными с нарушениями уродииамики, обусловленными первичным пороком развития. В связи с этим задачи клинической практики по отношению к порокам развития мочеточников почти никогда не бывают банальными или простыми; отсюда и противоречивость во взглядах, суждениях, рекомендациях.

* Мы считаем, что искусственное разделение пороков развития на пороки развития детского возраста в пороки развития взрослых, вообще малооправданно, по отношению же к порокам развития мочеточников особенно бесплодно и теоретически, и практически. Любое врожденное заболевание может изменять свои свойства и проявления в зависимости от возраста больного, одвако в любом возрасте больного — это единый патологический процесс на разных стадиях своего развития.

Пороки развития мочеточников почти всегда эволюционируют. Тяжелые и часто необратимые изменения к мочевыводящих путях у взрослых, которые мы порой с весьма противоречивых позиций пытаемся объяснить и лечить, часто являются следствием того, что вызвавшие их пороки развития не были выявлены ж устранены в ранпем детском возрасте. Если раньше было принято ссылаться на трудности ранней диагностики пороков развития мочевыводящих путей у детей, то теперь успехи генетики и внедрение в клиническую практику высокоточных неинвазивных ультразвуковых методов исследования лишают нас и этого оправдания.

Учитывая основные принципы эмбриофетального морфогенеза и главные тенденции прижизненной эволюции пороков развития мочеточника, их можно разделить на четыре вида: вид 1 — пороки деления протока метанефроса иа протяжении; вид 2 — пороки развития мышечного слоя мочеточника; вид 3 — пороки раз326

Глава 11

Пороки развития мочеточников

327

витии, связанные с неправильным ходом протока метанефроса; вид 4 — врожденный зндометрпоз мочеточника и впадение в мочеточник структур мужской половой системы при их эктопии, Основные разновидности пороков развития мочеточников схематически представлены на рис. 66.

Вид I. Пороки деления протока метанефроса на протяжении

Образование не одного, а двух (или более) выростов из каудаль-иого конца вольфова протока или расщепление протока метанефроса иа прот