минальная стадия равви-тшм п^зырно-ыочеточлиновогп рефлюкса. Происходит полная «экстравезмнализария» мочеточника

Гатч [Ilnlcli, 1958], Джонстон [Johnston, 1963] и другие авторы ведущее значение в происхождении врожденного рефлюкса придают недоразвитию фиброзно-мышечного влагалища терминального Отдела мочеточника (мышцы Waldeyer). По их мнению, укорочение интрамуралыюго отдела мочеточника, доходящее до полной его «экстравеаикализапяи», является вторичным и связано с врожденным недоразвитием мышцы Waldeyer. Ври ииер [Brueziere, 1965] у большинства детей, оперированных по поводу врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса, обнаружил, что выше устья мочеточник в его иптрамуральном отделе был почти полностью лишен мышечной оболочки.

Схематически развитие ггузырно-мочеточттикового рефлюкса в соответствии с этими представлениями показано на рис. 74.

Паквин [Paquln, 1959. 1964] полагал, что решающее значение в происхождении рефлюкса принадлежит по укорочению интрамуралыюго отдела мочеточника, в отношению его длины к ширине. Эта точка зрения разделяется ие всеми (Великанов, 1960]. Общая атония (недоразвитие) мышц детрузора мочевого пузыря также может быть причиной рефлюкса. Некоторые самостоятельные пороки развития мочеточников или мочеточники368

Глава 12

Пороки развития мочеточишсово-пузырпого соустья

389

во-пузырного сегмента предрасполагают к рефлюксу. Среди них удвоение мочеточников [Ambrose, Nicolson, 1962; "Scott,' 1963],

причем рефлюкс обычно возникает в мочеточнике нижней почки (верхнее устье), иптрамуральный отдел которого короче; уре-тероцеле [Лтаг, 1964]; эктопия устья мочеточника, Рефлюкс закономерно возникает в тех случаях, когда мочеточник впадает в истинный дивертикул мочевого пузыря, полностью лишенный мышечного слоя [Stephens, Lcnagban, 1962], Хотя в подобных ситуациях рефлюкс можно считать вторичным (обусловленным другим, самостоятельным пороком развитии), оти особые случаи вносят некоторую ясность в генез первичных врожденных пузырно-мочеточниковых рефлюксои. Банд [Rand, 1958], производивший в эксперименте симнатактомию, в ряде случаев наблюдал развитие рефлюкса. Микроскопические исследования Иеремаиса [Peremans, 1966] не подтвердили представлений Гат-ча и др.: ие было найдено «экстравезикализации» мочеточника; интрамуральвый отдел его чаще всего был вполне сохраненным, по мышечные волокла в нем отсутствовали. Для выяснения вопроса о морфологической сущности порока развития, приводящего к тгуяырно-мочеточниковому рефлюксу. требуются дальнейшие исследования.

За последнее время получены новые данные о каузальном ге-незе врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Семейный характер пороков развития этого вида известен достаточно давно. Ф. С. Подушкина [1939] сообщила о рефлюксе, наблюдавшемся у брата и сестры; есть и другие подобные наблюдения. Миддельтоп и соавт. [Middleton et al., 1957], Шмидт и соавт. [Schmidt et aL, 1979] семейный нузырло-мочеточпиковый рефлюкс обнаружили примерно в 10% наблюдений. М. Ф. Трапезникова с соавт. [1978, 19791 провела генетическое обследование •в близкородственных, груанах 74 пробандов (61 женщина и 13 мужчин), имевших врожденный нузырно-мочеточнпковый рефлюкс. Ею получены данные об аутосомно-домпнаптпом тине наследования. Обнаружен выраженный семейный полиморфизм изменений, включавших в себя, кроме пузырно-мочеточникового рефлюкса, различные пороки развития мочевой и половой систем в незакономерных сочетаниях. У части больных выявлея наследственный синдром Черногубова—Эйлерса—Данлоса (ме-зенхимальная диенлазия с поражением кожи и опорно-двигательного аппарата), для которого также свойственно наследование по аутосомпо-домннантному тину (при одной из 7 разновидностей этого синдрома--по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой, типу). На основании этого М. ф. Трапезникова предполагает, что одной из причин возникновения рефлюкса может быть наследственно обусловленный дефект развития межуточной ткани мочевыводящих путей. Известно [Трапезникова. 1978; Chang, 1967; Dogliani, 1973] сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса с синдромом llolt-Oram (врожденный дефект перегородки сердца и различные виды дефектов развития плечевой и лучевой кости). Этот синдром также наследуется но аутосомпо-доминантиому типу. М. Ф. Трапезникова с соавт. приходит к выводу о том, что наследственный пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс неоднороден по происхождению и может быть составной частью сложных наследственных синдромов.

Между тем опыт показывает, что проявления симдремных наследственных пороков развития у больных с пузырпо-кочеточ-никовым рефлюксои встречаются в общем нечасто, хотя в ряде случаев рефлюкс, несомненно, является составной частью многосистемных наследственных заболеваний и иороков развития (глава 13).

Среди наших 262 больных с врожденным (первичным) пузырно мочеточникоиым рефлюксои сочетание рефлюкса с другими пороками развития (внутрисистемными и ынотоенстемными) выявлено у 27, т. е. у 10,3% больных (I группа); у остальных (II труппа), несмотря на явно врожденное происхождение, он представлял собой изолированный порок развития. Генетические исследования проведены нами среди родственников пробавдов I группы (10 наблюдений) и II группы (14 наблюдений). Обнаружено, что в группе I имел место полигениый характер наследования (аутосомпо-доминантпый тип — у 3, аутосомно-рецес-сивиый — у 3, сцепленный с полом — у 2, пеидентыфнцирован-иый — у 2). В группе II достаточно полные данные удалось получить в 8 случаях, все они соответствовали аутосомпо-доминант-ному типу наследования.

Таким образом, представляется возможным выделить два типа наследственных пузырно-мочеточниковых рефлюксои: тип I, характеризующийся полигенным характером наследования, при котором рефлюкс является составной частью внутрисистемных или многосистемных пороков развития; тип II, характеризующийся аутосомио-доминантпым типом наследования, при котором рефлюкс является изолированным пороком развития.

Генетические исследования дают еще одно подтверждение многообразия пороков развития (часть из них не идентифицирована), цриводящиж к пузырно-мочеточниковону рефлюксу. Хотя рефлюкс — это их общее проявление, определяющее в большинстве случаев клиническое значение, однако но отношению к первоначальному пороку развития он является всего лишь вторичным. Первичные пороки развития пузырно-мочеточникового сегмента полиморфны как в морфологическом, так и в генетическом отношении. Этим в значительной мере могут быть объяснены неоднородность и противоречивость данных о формальном гепезе (морфогенезе) изменений, приводящих к пузырно-моче-точпикопому рефлюксу.

370

Глава 12

Пороки развития мочеточюжово-ортырного соустья

371

Мы имели возможность соиоставить тип наследования пузырно-мочеточникового рефлюкса с морфологическими изменениями, выявленными в зоне уретеровезикального сегмента при операциях и гистологическом исследовании резецированных околопузырных отделов мочеточников у 68 больных.

При 1 типе наследования (рефлюкс в составе внутрисистемных и многоеистемпых пороков развития — 16 наблюдений) ин-трамураяьный отдел мочеточника был резко укорочен у всех больных. Наблюдались различные степени его «экстрввезикали-зации». Мышечный слой иптрамуральпого и околопузырного отделов мочеточника был выражеи хорошо. В 10 случаях наблюдалась отчетливая гипертрофия мышечного слоя, по-видимому имеющая вторичный гепез (вследствие нарушений уродинами-ки). Во всех случаях было резкое огрубение соединительной межмышечпой ткани, доходящее у 4. больных до степени тяжелого межмышечного фиброза.

У больных, имевших рефлюкс II наследственного типа (рефлюкс как изолированный порок развития — 62 наблюдения), длина интрамурального отдела мочеточника соответствовала возрастной норме. При гистологическом исследовании обнаружены резкое истончение мышечного слоя иптрамуральпого отдела мочеточника, доходящее до полного его исчезновения, недоразвитие три-гональнок мыщцн ж мышцы Waldeyer.

Таким образом, двум типам наследования, видимо, соответствуют два типа морфогенеза: в основе первого лежит резкое недоразвитие соединительнотканной стромы (дисплазия соединительнотканного «скелета») мочеточника, приводящее к аномальному смещению интрамуралыюго отдела мочеточника за пределы мочевого пузыря («экстравезика лиза 1щя T), скорее всего в результате неполноценности соединительнотканной фиксации зтого отдела мочеточника. При втором типе основой порока развития является дисплазия (недоразвитие) тритональпой мышцы и мышечных образований интрамурального и околопузырпого отделов мочеточника. При этом укорочения интрамурального отдела мочеточника не происходит, а возникновение рефлюкса связано с врожденной неполноценностью основных мышечных структур «звмыкательного аппарата» пузырно-мочеточникового соустья.

Пузырно-мочеточпиковый рефлюкс относится к порокам развития, имеющим четкую тенденцию к эволюции после рождения. Во многих случаях рефлюкс. выявленный у новорожденных

или детей младшего возраста, в дальнейшем исчезает. Среди наших 262 больных с врожденным пузырио-мочеточпиковым ре-флюксом спонтанное его исчезновение отмечено у 42 (16,0%) детей, первично обследованных в возрасте от 2 месяцев до 6 лет. При этом временное существование рефлюкса могло никак не сказаться на дальнейшем функционировании и строении почек и мочевыводящих; путей (рис. 75). Однако но многих случаях после рождения продолжается патологическая эволюция вторичных ретенцпопиыч изменений н мочсвыводящпх путях. В клиническом отношении направленность, темп и качество зтой зволюцпи являются основными свойствами пороков развития, приводящих к пузырно мочеточпиковому рефлюксу.

Индивидуальные различии в динамике ретенционпых изменений н верхнем отделе моченыводящих путей при пузырно моче-точниковом рефлюксе очень велики. Неоднократно делались попытки систематизации этих изменений. Заслуживает внимания схема Эйке.тя. Паркулайпепа [Heikel, Barkknlainen, 1959], основанная па клинике-рентгенологических свойствах рефлюкса (табл. 1(1). Авторы зтой CVCMM предлагали использовать е