ой. Вену перевязывали возможно правее, чтобы набежать контакта с устьем левой иадпочечниковой вены. Послеоперационное исследование проведено через 6 месяцев и включало изучение биохимических показателей а экскреторную уро-графию. Во всех наблюдениях отмечены нормальный уровень мочевины в крови и креатиеина в сыворотке кропи, а также хорошая функция ночек. Обеспечение коллатерального кровотока при перевязке левой почечной вены достигается за счет вены надпочечника и гонадных вен. Это оригинальное сообщение может служить основанием для того, чтобы при случайной травме? почечной вены по время операции не проводить нефрэктомии, а осуществить перевязку левой почечной пены в расчете на то, что венозный отток восстановится вследствие образования коллате-ралей.

Поп рос об уровне отхожденин почечной артерии обсуждается

в классической работе М. А... Тихомирова [1900], который указывает, что почечные артерии отходят ниже верхней брыжеечной

артерии на расстоянии от нескольких миллиметров- до нескольких

сантиметров. При этом автор ссылается на И. Гиртян [1862],

наблюдавшего отхождение почечной артерии справа на уровне

X грудного позвонка; артерия проходила сквозь аортальное отверстие в. диафрагме и уходила к правой почке; редко правая и

левая почечные артерии начинались от аорты одним общим стволом. Е. В. Якубовская [1960] цитирует А. Томсона [1889 1890],

который считал, что почечные артерии отходят на уровне II поясничного позвонка. Однако Ю, В. Букин [1942] утверждает, что почечные артерии могут отходить от аорты на различных уровнях, в большинстве случаев на уровне 1 и II поясничных позвонков, но могут начинаться и выше и ниже брыжеечной артерии. Такого мнения придерживаются многие авторы. По Гиртлю [1862], почечная артерия отходит ниже верхней брыжеечной артерии на 2,4 см, но Д. Н. Зернову [1909],—еа 2—3 см, по В. Н. Тонкову [1930],— на 1—1,5 см.

Нами проведен анализ 200 брюшных аортограим для выявления уровня и поверхности отхожденин верхней брыжеечной артерии, хода артерии по отношению к аорте и определения расстояния от устья до устьев правой и левой почечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия отходит от передней поверхности аорты via уровне нижнего края XII грудного позвонка в 28% случаев и на уровне верхнего края I поясничного позвонка — в 72% случаев. Ход верхней брыжеечной артерии по отношению к

дв Г.чава 2 :Нн1риог(ч1С.ч. Париаиты уровня отхождошш, направления 37

аорте: правый тип 0 8%, левый —22%, средний — 10%. Рас стояние до устьев магистральных почечных артерий в среднем: слева — 14 мм, справа — 12 мм. Верхняя брыжеечная артерия, спускаясь вдоль аорты справа или слева на 17—21 см, отдавая ветви, истончаясь, ниже бифуркации аорты исчезает.

У. М. Ризаев [1979], изучив сосуды у 100 трупов, нашел, что почечные артерии в 77% случаев отходили на одном уровне, в 23% случаев место отхождепия левой почечной артерии было ниже контрлатералытй артерии.

10. Г. Шендрик [1975] указывает, что истоки почечных артерий в 90% случаев находятся между 1 и II поясничным позвонком, на уровне I позвонка — в 10% случаев. У женщин почечные артерии начинаются выше, чем у мужчин. В 38% случаез почечные артерии отходят па одном уровне. Правая почечная артерия в 41,5% случаев отходит выше, чем левая, а в 19,8% случаев левая почечная артерии отходит выше, чем правая.

Maike.ii и Аинтч [Meisel, Apitzsch, 1978] в атласе по почечной ангиографии приводят следующие сведения: почка в 75% случаев питается за счет одной артерии, которая в 95% случаев отходит на уровне I и II поясничных позвонков. Правая почечная артерия лежит обычно выше, чем левая.

У. М. Ризаев (1979] определил уровень отхожденин почечных артерий на основании изучения 17В аортонефровазнграмм. Показано, что как у мужчин, так и у женщин место отхождепия почечной артерии приходится на уровень между I и II поясничным позвонком. Наиболее часто (в 63% наблюдений) почечная артерия: отходит на уровне 1 поясничного позвонка. Половых различий в уровне отхождепия почечных артерий не обнаружено.

Нами на абдоминальных аортограммах выявлено, что в 81 % случаев правая и левая почечные артерии отходят на уровне нижней половины I поясничного позвонка, в 9% случаев устье левой почечной артерии расположено выше правой и в 10% случаев устье правой почечной артерии находится выше левой. Только в одном наблюдении устье левой почечной артерии располагалось выше правой па 50 мм, в остальных же случаях разница высоты отхождепия составляла 4—12 мм. Эти сведения совпадают с данными, полученными нами при анатомических исследованиях.

Ю. Г. Шендрик [1975] находит, что независимо от пола и возраста правая почечная артерия отходит от аорты под углом 63,1 ±0,9°, левая —под углом 64,1 ±0,6°, открытым книзу. В 62,9% случаев справа и в 74,6% случаев слева почечные артерии направляются от аорты кнаружи и вниз дугообразно. В 26,4% случаев справа и в 14,8% случаев слова почечные артерии имеют прямолинейный ход кнаружи вниз. В 6,3% случаев справа и в 5,2% случаев слева ход почечных артерий имеет горизонтальное направленно.

В результате измерений нами получены следующие данные о ходе почечных артерий: восходящее направление слева и справа— в 5% случаев, горизонтальное направление слева — в 55% случаев, справа — в 15% случаев, а нисходящее слепа — в 40% случаев и справа —в 80% случаев. Таким образом, справа преобладает нисходящее направление сосудистой ножки ночки, из чего следуют два важных практических вывода: потенциальная возможность удлинения сосудов во время операции на правой почке и более частое клиническое проявление патологически подвижной почки справа, что находит свое морфологическое подтверждение. Полое острый угол отхождепия почечных артерий у детей по сравнению с таковым у взрослых, по-видимому, связан с более низким расположением у них ночек.

Как правило, к каждой почке подходит одна, отличающаяся крупными размерами артерия. По сводной таблице А. В. Шиловой [1932] на основании данных о 3094 почках, исследованных разными авторами с применением различных методик, видно, что множественность почечных артерий встречается в 3,3—47% случаев (в среднем 22,4%). Чаще всего имеется одна добавочная артерия — в 17.7% случаев, две — только в 2,4% случаев, а большее их число встречается исключительно редко.

Отклонения от нормы в развитии почечных артерий зависят от возраста. Это показано А. TI. Воротилиннм [1962]. При вскрытии 2436 трупов в возрасте от момента рождения до 20 лет он обнаружил варианты развития артерий почек в 206 случаях (8.45%), из них правой почечной артерии -- в 118 случаях (4,8%), левой — в 88 случаях (3,65%). Варианты развития почечных артерий наиболее часто наблюдали у детей в возрасте до 1 года (10%), в возрасте от 2 до 9 лет — роже (7,2%), от 10 до 20 лет — совсем редко (3%).

О частоте множественности магистральных сосудов в зависимости от стороны единого мнения нет. Я. В. Зельдович (1907], например, считает, что множественность артерии чаще наблюдается слева. Такого же мнения придерживается и М. II. Бурых [1973], который при исследовании 166 почек человека обнаружил, что 2—З'и более почечные артерии слева отмечают в 4 раза чаще, чем справа. Однако другие авторы находят, что множественность почечных артерий встречается одинаково часто с обеих сторон. Например, 10. В. Букин [1955] на 200 почках обнаружил увеличение числа почечных артерий слева в 36,3% случаев, справа — в 27,4% случаев.

Мы считаем необходимым строго разграничивать понятия (множественные магистральные», «добавочные» и «прободающие» артерии почки. Множественные магистральные артерии почки берут начало от аорты и впадают в почечную выемку. Наибольшее число магистральных почечных артерий у 200 исследованных нами почек составляло 2—0. Источником добавочных почечных

38

Глава 2

Эмбриогенез. Варианты уровни отхождения, направления

39

артерий были общая и наружная подвздошные артерии, чревная, средняя надпочечная артерии, правая ободочная, правая ветвь почечной артерии и поясничные артерии. Во всех случаях добавочная почечная артерия проникала в паренхиму почки через почечную выемку. Прободающей артерией почки мы называем артерию, проникающую в вещество почки в любом участке поверхности органа вне се ворот. Л. Л. Голубев (1926] именует эти артерии «наружными прободающими» в отличие от «внутренних прободающих» ветвей, которые, вступая в паренхиму ночки обычным путем через ворота, далее проходят через паренхиму, пронизывают ее периферический слой и аиастомозируют с артериями капсулы. Я. М. Смирнов [1920] выделяет среди этих артерий следующие две группы: прободающие ветви, происходящие от почечной артерии или ее главных стволов —- переднего и заднего (встречаются в 23,5% случаев), и самостоятельные прободающие артерии, отходящие от аорты или других источников (встречаются в 8,2% случаев). Прободающие почечные артерии могут самостоятельно отходить или от аорты, или от основной почечной артерии, или из первичных ее ветвей.

С. Т. Захарьян [1941] предлагает добавочные экстраорганные сосуды называть остаточными сосудами, а. Я. Б, Зельдович [1907] именует их прибавочными.

В работе о добавочных почечных венах Н. М. Подлесный [1965] пишет, что при исследовании им 142 почек (71 труп) добавочные почечные вены обнаружены в 22 случаях (15,5%). У мужчин добавочные вены встречаются чаще, чем у женщин, примерно в 3 раза (соответственно 1: 2,1 и 1: 7,1); у лиц обоего пока — чаще на правой стороне, чем на левой (2! — справа н f — слева).

Добавочные почечные вены редко сочетаются с добавочными артериями почек: лишь в 3 из 22 почек обнаружены одновременно добавочные артерии и вены.

Д. Худайбердыев [1962] при препаровке обнаружил пять вариантов отхождения добавочных вен, из них четыре — слева. В первом варианте добавочная вена отходила от левой почки выше и сзади основной, располагалась позади бритвой аорты и на уровне II поясничного позвонка впал ал а в нижнюю полую вену; во втором — добавочная вена отходила от левом почки и. пройдя позади аорты, переходила в полунепарную вену; в третьем — от средне