е для выработки тактики лечения.

Ни мнению Эйке.тя и Паркулайнена, при рефлюксе III, IV и V Стадии возникают показания для хирургического лечепип. При рефлюксе I и 11 стадии допустима консервативно-выжидательная тактика.

Рпе. 75. Пуяырио-мочеточитгппыи рефлекс (реПеппк П., 7 мееицея)

„ _ имгтогрм-я™. Ошечаетея дв> сторонний IRCCIIBRI Ui луаырво-мочеточиш.овчи рефлкча с выраженной ли-ттяциеп мочеточников, maaiioi, и чашечек; г. — ы,гьргтор«ап урьгркмыа, то we наблюдение Снимок елелан спустя Ь чеечпел, Норчаиьиня гартшш .МОЧРВЧВ1,,1Я1ЦИ1 путей <рсфл» е. . гт: активен», так и пассивный, отсутствует)

372

Глава 52

Пороки развитии мочсточпиково-пузырпого соустья

373

Несомненно, что вторичные осложнении ретенции (пиелонефрит, камнеобраеоваине), а также анатомо-фупкциональное состояние почек накладывают существенный отпечаток па клиническое значение пузырно-мочеточникового рефлюкса и должны приниматься во внимание при выработке лечебной тактики. Поэтому были предложены другие схемы деления пузырно-мочеточ-ииковых рефлюксов па стадии или степени (Варик и др., 1984; Вукалоьич и др., 1984; Edelbrack, Mickelson. 1970; и др.], в которых учитываются эти факторы, а клиническое значение рефлюкса оценивается либо в баллах, либо количеством знаков-!-. Выбор лечебной тактики (хирургической или консервативном) предлагается осуществлять в зависимости от степени рефлюкса, количества набранных баллов иди знаков +.

Эти схемы имеют определенное значение, поскольку охватывают основпые варианты ретепциопных изменений в верхнем отделе мочевыводящих путей и различные осложнения пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Однако всем им присущ один и тот же существенный недостаток: рефлюкс рассматривается мак стабильное состояние, что в корне неверно. Поэтому на практике использовать их в качестве, руководства для выбора метода лечения в большинстве' случаев нельзя. Так, изменения, представленные на рже. 75,о, по схеме Эйкеля—Паркулайнена должны расцениваться как рефлюкс V степени, при котором хирургическое лечение показано безусловно. Между тем, как видно из рис. 75. б, в этом случае за короткий срок произошла существенная регрессия ретенционпых изменений и исчез рефлюкс, хотя операция не проводилась и терапевтические мероприятия были ограничены только противомнкробиым лечением но поводу хронического пиелонефрита, С другой стороны, среди наших наблюдений и наблюдений, описанных другими авторами, есть немало таких, когда при первичном обследовании выявляли лишь «активный» рефлюкс в нижнюю половину мочеточника при отсутствии существенных изменений в мочевыводящих путях; спустя некоторый промежуток времени (иногда весьма короткий) происходила трансформация рефлюкса из активного в пассивный со стремительным нарастанием уретерогидронефроза. В зтой связи К). А. Пытель [1984] указывает па то. что правильнее говорить не столько о формах порочного развития мочеточнпко-вого устья, сколько о стадиях этого врожденного патологического процесса.

По отношению к большинству случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса (особенно это касается рефлюкса, выявляемого у детей) стадийность вторичных ретенционпых изменений должна оцениваться путем динамических наблюдений. С этой точки зрения целесообразно выделить три основные формы врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

1. Ретенциоппые изменения, имеющие тенденцию it регрессии, при которых происходит спонтанное или под влиянием консервативного лечения уменьшение степени ретенции п нередко исчезает рефлюкс.

2. Стабильные ретенциоппые изменения. При сохранении рефлюкса уретерогидронефротичеекпя трансформация не нарастает в течение длительного срока (многих лет). В большинстве случаев клинические проявления и осложнения отсутствуют или выражены слабо,

3. Прогрессирующие ретеициопные изменения. Сохранение или углубление рефлюкса сопровождается нарастанием степени уретерогидронефроза. Клинические проявления и осложнения обычно отчетливо выражены.

Внутри каждой из зтих основных форм возможно разделение ретенционпых изменений на степени, например, по схемам Эйкеля —Паркулайнеив и Эдельброка—Мпхельсона.

Клиника и диагностика врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Почти все авторы, посвятившие свои работы первичному пузырно-мочеточнияопому рефяюксу, сходятся в том, что специфические клинические проявления рефлюкса отсутствуют. В литературных источниках встречаются указании, что симптомом пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть боли в области поясницы при мочеиспускании, но на практике они почти не встречаются.

В большинстве случаев клинические проявления врожденного рефлюкса связаны с развитием его осложнений, в первую очередь пиелонефрита. Нередко рефлюкс выявляется случайно в процессе обследования, предпринятого по поводу самых различных симптомов, чаще всего не дающих основания думать о возможности этого порока развития.

Среди наших 262 больных, имевших первичный пузырно-мо-четочниковый рефлюкс, лиц женского пола было 188 (71,8%), мужского—74 {28,2.%). Возрастной состав больных: от 2 ме37Ч

Глава 12

Пороьет рп.чвитиет мочеточниково пулырного соустья

375

сяцев до 4 дет--95 (36,2%), 5-16 лет - 111 (42,4%). 17-30 лет —50 (19,1%), 31 год и старше — С (2,3%).

Основные клинические проявления, явившиеся поводом дли первичного обследования, приводятся в табл. 11.

Как видно из табл. 11, у многих больных отметаюсь сочетание нескольких симптомов. У 18 больных (6,9%) имелись мочевые конкременты в лоханке или чашечках па стороне рефлюкса. У одной больной случайно обнаружена папиллярная опухоль почечной лохапки па стороне, противоположной той, где был рефлюкс. Среди клинических проявлений первичного пу-вырнс-мочеточникового рефлюкса (это касается почти исключительно детей) нередко встречался энурез. Эпурез, как симптом многих пороков развития органов мочевой системы (в том числе приводящих к ггуяырно-мочеточни новому рефлюксу), описывался неоднократно. Обращает на себя внимание сравнительно высокая частота артериальной гипертензии, причем среди 18 больных, у которых выявлено повышенное артериальное давление, было 14 детей в возрасте до 14 лет. Причинная связь артериальной гипертензии с пузырио-мочеточлишвым рефлюк-сом предполагалась и ранее [ТОшко, Войтович, 1984; Olivier-Martin, 1967; Steclcer et al., 1977; Le Gnillou et al., 19841. У 12 из наших больных причинная связь рефлюкса С артериальной ги-пертензней доказана тем, что после успешной противорефлюкс-йой операции артериальное давление нормализовалось или существенно понизилось. Естественно, что сочетание рефлюкса и артериальной гипертензии пе всегда ОЗНАЧАЕТ, ЧТО между НИМИ ЕСТЬ причинно-следственная СВЯЗЬ. В некоторых случаях БЫЛО доказано, что артериальная гипертония СВЯЗАЛА С хроническим пиелонефритом, осложнившим рефлюкс, но пиелонефрит не всегда сопровождает нузырно-мочеточниковый рефлюкс. Среди наших 18 больных с нузырно-мочеточииковым рефлюкс ом: и арТЕРИАЛЬНОЙ гипертензией пиелонефрит был выявлен только у 10.

Нарушения почечной ФУНКЦИИ, доходящие до СТАДИИ терминальной ПОЧЕЧНОЙ недостаточности, при НЕКОТОРЫХ формах ДВУсторонних рефлюксов также МОГУТ быть обусловлены присоединившимся пиелонефритом. Однако грубые нарушения почечной ФУНКЦИИ могут наблюдаться и при «стерильном» рефлюксе [Salvatierra, Tanagho, 1977; Kanda, Orikasa, 1984; наши наблюдения].

При первичном обследовании рефлюкс I степени (по СХЕМЕ Ойкеля—Неркулайнена) констатирован у 48 (18,3%) БОЛЬНЫХ; рефлюкс II степени - у 43 (16,4%); рефлюкс 111 степени — У 114 (43,5%); рефлюкс IV степени—у 30 (11,5%); рефлюкс V" степени — у 27 (10,3%) больных. Динамическое наблюдение установлено за 205 больными. Эти больные получали консервативное противосшлителъпое лечение (если у НИХ были ПРИЗНАКИ мочевой ИНФЕКЦИИ) или пе получали НИКАКОГО лечения. При повторном ОБСЛЕДОВАНИИ, проведенном в срок от 5 месяцев ДО 2 лет после первичного, обнаружено, ЧТО РЕФЛЮКС исчез у 32 (15,6%), из них у 4 был РЕФЛЮКС I степени, у 20 —рефлюкс И-III степени, у* 8 — рефлюкс IV—V степени. У 110 (53,6%) Сольных" рефлюкс сохранился, но его углубления не произошло, и ретенциоппые язмелепия. ИМ вызванные, оставались стабильНЫМИ. У A3 (30,8%) БОЛЬНЫХ отмечено прогрессирование УРЕТЕрогидронефроза, причем У 12 больных с ОДНОСТОРОННИМ рефлкж-СОМ он стал двусторонним.

В большинстве случаев распознавалке врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса обеспечивается с помощью обычной и микпвонпой цветографии. Наличие рефлюкса может быть установлено и С помощью радпоизотопной пиелографии [ГусейНОВ п др., 1978; Winter, 1959; Servadio ET al., 1974). ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ активного рефлюкса I—II стадии С УСПЕХОМ используется серийная микционная цистоуретрография, крупнокадровая флюорография [Пугачев, 1981], вклеоцистометрня [Циммерман, 19841, кинематоцветография [Лопаткин, Житнвкова, 1978; Noix, 1966]. Р. А. Маме ДЕВ. X. С. Гусейнов [1978] для количественной оценКИ функции ПОЧЕК при врожденном нузырпо-мочеточииконом рефлюксе ИЗУЧАЛИ показатели активной гломерулярпой ФИЛЬТРА370 Глава 12

Порокп развития мочоточииково-пуаыриого соустья 377

ции, тубуляриой способности к очищению от мочевины, соотношение между объемом клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Количественные данные о функции каждой почки в отдельности при пузырно-мочеточниковых рсфлюксах могут быть получены посредством обычной радноизотоиной реногра-фии и динамической сцинтиграфии [Ross et al., 1963]. Количественные показатели функции верхнего отдела мочевыводящих путей и мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковых рефлюк-сах изучаются с помощью апсктроурстерографии [Терещенко и др., 1984; Пирогов и др., 1984].

В связи со значительной частотой вторичных рефлексов (связанных с приобретенными заболеваниями и пороками развития мочевого пузыря и уретры) и осложнений при первичных реф-люксах обследование по всех случаях должно быть тщательным и всесторонним.

Лечение врожденных пуз ы р н о-м о ч с т о ч н и к о-в ы х р е ф люкс о в. Вопрос о лечебной тактике при первичных пузырно-мочеточниковых рефлюксах (зависящих от пороков развития урстер