овезикнлыгаго сегмента) продолжает активно обсуждаться, причем высказываются довольно противоречивые

точки зрения. Дискуссионной остается главная проблема - проблема установления показаний к консервативному лечению или к хирургической операции. Сейчас стало очевидным, что решить эту проблему, принимая во внимание только степень вторичных ретенциопных изменений мочевыводящих путей (схемы Онколя—Паркулайненн, Эдельброка—Мнхельсопа и других исследователей), нельзя.

Что же касается вторичных (связанных с приобретенными причинами и пороками развития нижележащих мочевых путей) рефлюксок, то по отношению к ним выработалась довольно четкая тенденция ограничивать показании для хирургического вмешательства при них теми случаями, когда консервативное лечение оказывается безуспешным. Особенно зто касается рефлюксои, патогенетически связанных с воспалительными процессами в мочевом пузыре. Ю. А. Пытель в программном выступлении на III Всесоюзном съезде урологов (1984) указывал, что «степень двяагяции мочеточника и другие изменения его при рефлюкс е не могут быть показателем ни давности процесса, ни тяжести нарушений...». Рекомендации о выборе оперативного лечения по степени дилатяции мочевых путей звучат тем более странно. Это положение подтверждаете я очень большим клиническим опытом многих урологов, и нашим в том числе. Но никак нельзя согласиться со следующим продолжением этой мысли Ю. А. Пытеля: «С другой стороны, если рефлюкс обусловлен конгеииталыюй недостаточностью ннтрамурального отдела мочеточника, по-видимому, не следует ожидать, когда до корригирующей операции разовьется выраженная дилатация. Чем раньше эта операция будет выполнена, тем лучше»1. К настоящему времени накоплен значительный опыт [Пытель, Пугачев, 1979; Никольский и др., 1984; Хоменко и др., 1984; Прутовых, Салив, 1984; Георгиу и др., 1984; Fischer, Darling, 1907; Choquenet et а!., 1984; Desqrez et al., 1984; De Gratia, Bnieziere, 1984; и др.], свидетельствующий о способности первичного рефлюкса к спонтанному исчезновению с регрессией ретенциопных изменений в мочевыводящих путях, что неоднократно приходилось наблюдать и нам. Это обстоятельство весьма убедительно доказывается уже тем фактом, что у детей (особенно младшего возраста) первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается во много раз чаще, чем у взрослых. Однако нередко встречается и противоположное явление: быстрое прогрессированне ретенлионнмх изменений с развитием необратимого поражения почечной паренхимы. Понятно, что в подобных случаях медлить с оперативным вмешательством нельзя.

Очевидно, что эволюция рефлюкса и вызванных им вторичных изменений в мочевыводящих путях в значительной мере определяется сущностью первоначального порока развития пузырно-мочеточникового соустья, который и привел к возникновению рефлюкса. Фактических данных о сути порока развития, пригодных дин использования в практике, в литературе нет или почта нет. Особенно затруднена дооперационпая интерпретация первоначального порока развитии. Все имеющиеся в этом отношении сведения основаны на морфологическом изучении удаленных во время операций участков мочеточника. Внимание исследователей всегда больше привлекал сам рефлюкс, а не причини, его вызвавшая. Поэтому в клинической практике мы вынуждены пользоваться косвенными признаками, характеризующими основные тенденции течения порока развития в каждом конкретном случае.

Для выработки лечебной тактики при первичных (связанных с врожденными причинами) пузырно-мочеточниковых рефлюксах можно предложить следующую схему.

1. Абсолютные показания к хирургическому вмешательству (устанавливаются при первичной диагностике, пузырно-мочеточникового рефлюкса).

A. Почечная недостаточность любой стадии, обусловленная

двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Б. Явления острого гнойного пиелонефрита, одно- или двустороннего, возникшего на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.

B. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, осложненный нефрогенной ревиизависимой артериальной гипертензией.

' Материалы Ш Всесоюзного съезда урологов. Минск, С. 93—SM.

378

Глав» 12

Пороки развития мочстичниково-пузырного соустья

37»

Г, Цуамрно-мочсточииковий рефлюкс V стадии (но Эйкелю— Перкулайпену). сопровождающийся грубыми нарушениями функции мочевыводящих путей в их верхнем отделе. Существование таких нарушений: должно быть доказано с помощью уретероки-нематогряфии, алектроуретерографии и др.

2. Показании для хирургического вмешательства, устанавливаемые в результате динамического наблюдения (при отсутствии абсолютных показаний). Наиболее простым и очевидным из них является прогрессирование ретенционпых изменений. Мы считаем допустимым наблюдение в течение (5 месяцев с ежемесячным контролем. При неблагоприятной тенденции в развитии патологического процесса этот срок, естественно, сокращается. Дли контрольных ежемесячных обследовании весьма пригодны неинвазивиые экономичные и ие связанные с облучением ультразвуковые методы исследования, позволяющие достаточно точно охарактеризовать направленность и темп уретерогалронефроти-чески.х изменений. При наличии мочевой инфекции в течение этого срока проводится соответствующее лечение.

3. Показания дли хирургического вмешательства отсутствуют при рефлюксах I—II стадии, а также при рефдюкенх любой стадии, если они не вызывают осложнений и проявляют тенденцию к регрессии. При отсутствии осложнений лечебные мероприятия излишни. Достаточно четко проводимого динамического наблюдения.

Оедуст подчеркнуть, что эта схема касается только первичных пузырно-мочеточииковых рефлюксов (связанных с пороками развитии уретеровезикильпого сегмента). Лечебная тактика при в т о р и ч н ы х пузырно мочеточниковых рефлюксах (обусловленных приобретенными заболеваниями и пороками развитии нижнего отдела мочевыводящих путей) — »то особая проблема, решение которой определяется сущностью первопричины рефлюкса.

Анализируя результаты различных видов лечения, мы столкнулись с парадоксальным на первый взгляд явлением: консервативно выжидательная тактика была наиболее эффективной в тех случаях, когда рефлюкс I—III стадии был осложнен хроническим, латентно текущим пиелонефритом. У таких больных (48 наблюдений) применение противомикробмого лечения по обычным схемам, принятым для лечения хронического пиелонефрита, в большинстве случаев обеспечивало быстрое исчезновение рефлюкса и регрессию ретенционпых изменений. Менее благоприятным в прогностическом отношении был «стерильный» рефлюкс (ие сопровождающийся инфицированием мочеиыкодящих путей). Из 32 больных с такой формой первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса спонтанная его регрессия произошла только у 5. Причина этого в общем достаточно ясна: пиелонефрит, осложнивший пугырно-мочеточниковый рефлюкс и приведший к инфицированию мочевыводящих путей, становится 'фактором, поддерживающим рефлюкс. Успешная противомикробная терапия, разрывая порочный крут, в подобной ситуации может оказаться вполне патогенетичной.

Если при выработке о б щей лечебно й тактик и имеющиеся взгляды и суждения еще можно свести в более или менее непротиворечивую систему, то по отношению к х и р у р г и ч е-свой тактике это пока сделать невозможно. Методы хирургических вмешательств, применяемые для лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, очень многочисленны {их более 100), причем установки, выдвигаемые различными авторами, почти исключают возможность разумного компромисса.

В некоторых случаях (они встречаются не часто) при первичном лузырно-мочеточликовом рефлюксе применяются вынужденные операции. К их числу относятся нефроуретерактомия и временное "отведение мочи. Нефроуретерэктомию производят при одностороннем поражении в случае очень тяжелых деструктивных форм гнойного пиелонефрита и при терминальных изменениях в почке и мочевыводящих путях. Показании для первичной ор-ганоуносящей операции в наших наблюдениях возникли у 4 больных.

Необходимо подчеркнуть обязательность полного удаления всего мочеточника (включая его интрамуральный отдел), поскольку рефлюкс в культю мочеточника приводит к серьезным послеоперационным осложнениям. Одно такое осложнение мы наблюдали у больного М., 43 лет. Этот больной перенес нефрек-томиго (операция сделана в другом лечебном учреждении) по поводу множественных карбункулов правой почки, причем до операции рефлюкс не был распознан, поэтому мочеточник не удален. После операции развился обширный поясничный мочевой затек. После вскрытия затека сформировался поясничный мочевой свищ, по которому моча выделялась при мочеиспускании. Выздоровление наступило после тотальной уретерак-томии, сделанной из комбинированного (пахово-подвздошного и чреспузырного) доступа.

Временное отведение мочи необходимо в тех случаях, когда двусторонний нузырно-мочеточниковый рефлюкс осложнен почечной недостаточностью или тяжелым, часто тоже двусторонним, пиелонефритом.

В качестве метода отведения мочи обычно рекомендуется ш делается эпицистостомия. Нами эта операция сделана 7 больным (дети в возрасте от 5 месяцев до 4 лет), но результаты были малоудовлетворительными: регрессия пиелонефрита и почечной недостаточности происходила очень медленно или не происходила совсем. Впрочем, это и понятно: эвакуация мочи из резко атипичных и утративших в значительной мере свою сократительную способность мочеточников и почечных лоханок и

Глава 12

Мороки развития мочсточпнково-аузырного соустья

381

не могла быть полноценной. Кроме того, периодические промывания с помощью дренажной трубки, необходимые при цистосто-мии, в условиях пассивного рефлюкса явно провоцировали обострения пиелонефрита. Поэтому сейчас от эпицистооемии как способа отведения мочи при далеко зашедших пузырно-мочеточниковых рефлюксах мы отказались в пользу двусторонней чрес-комшой или хирургической нефростомни. Обеспечивая адекватную эвакуацию мочи, нефростомя к тому же создает оптимальные условия для последующей реконструктивной противореф-люксной операции. Это особенно важно у больных с тяжелыми осложнениями рефлюксов (почечная недостаточность, актив