но текущий пиелонефрит): временные нарушения уродинамики, почти неизбежные после восстановительных операций, у этих больных, способны создать критическую ситуацию вследствие стремительного углубления почечпой недостаточности или дальнейшего, прогрессировашш пиелонефрита. Хорошо функционирующая нефростома устраняет эту опасность и обеспечивает возможность простого контроля (посредством антеградной чресдренаж-пой пиелоуретерографии) эффективности реконструктивной операции. Даже если противорефлнженан операция закончится неудачей (что при наличии резко атипичных мочеточников вполне возможно), нефростома предохранит почку от уродииамических последствий этой неудачи.

Наибольшее количество предложений касается методики и техники противорефлюксных операций. Принцип, положенный в основу большинства модификаций, один. Он заключается в удлинении ннтрамурального или внутрипу зыриого отдела мочеточника. Однако способы, которыми это удлинение достигается, весьма разнообразны. Их можно классифицировать следующим образом.

I. Операции, при которых мочеточниковое устье сохраняется. А. Удлинение внутрипузыриой части мочеточника.

1. За счет создания дополнительного канала («крыши») из уротедиальной оболочки мочевого пузыря

(операции BisclioH, Williams и др.). Сущность этих

вмешательств заключается в том, что на внутренней

поверхности, мочевого пузыря по обеим сторонам от

мочеточиикового устья делают параллельные разрезы уротедиальной оболочки, направление которых

продолжает ход мочеточника, затем последовательно

сшивают внутренние и наружные края этих разрезов; таким образом, мочеточник получает «падставку* из свернутой в трубку уротелиальной оболочки.

2, За счет «иезикализации» ннтрамурального отдела

мочеточника (операции Гатча—Боймингауаа и др.).

При этих операциях в мочевой пузырь выводят часть

ннтрамурального отдела мочеточника, причем, по

методике Гатча 1, иитрамуралышй отдел свободно свисает в просвет мочевого пузыря (мочеточниковое устье остается интактиым); но методике Боймин-гауза над низведенным в просвет мочевого пузыря интрамуралышм отделом мочеточника сшивают слои мочевого пузыря. Существуют многочисленные модификации этих способов. Б. Удлинение ннтрамурального отдела мочеточника за счет его внепузырной части (операция Григора и ее многочисленные варианты). Принцип операции заключается в создании дупликятуры из адвентициальной и мышечной оболочки мочевого пузыря на его наружной поверхности. В эту дупликатуру погружают иитрамуралышй отдел мочеточника, благодаря чему и достигается удлинение его иитрамуралышй части. II, Операции, при которых мочеточник отсекают от мочевого пузыри и реимплантнруют, применяя пр<ггнворефдюкснын прием, предусматривающий удлинение его интраыуралыюто или вну-трииузыриого отдела.

A. Прямая (перпендикулярная ио отношению к стенке

мочевого пузыря) реи.ч плантации мочеточника. Удлинение впутрипузырной части достигается за счет формирования «сосочка» — участка мочеточника, свободно выстоящего в просвет мочевого пузыря (метод

Базн с основными модификациями Рикарда,

Н. П. Блохина и др.).

Б. Методы, при которых рсимплнптацин производится через стенку мочевого пузыря в косом направлении, а удлинение обеспечивается субуротелиальным проведением части мочеточника. Наиболее распространенной операцией этого типа является операция Политало—Лндбеттера.

B. Методы, при которых удлинение мочеточника достигается за счет лоскута, выкраиваемого иа всей толщи

стенки мочевого пузыря и затем сворачиваемого в

трубку (основная методика Боари в модификациях

Григора. Димела и др.). Среди модификаций заслуживает внимания методика Жила-Вернета, при которой

мочеточник, анастомояируемый с артифициальной

трубкой, созданной из стенки мочевого пузыря, проводится под ее уротелиальной оболочкой. Эта методика

особенно пригодна в качестве повторном операции в

случае неудачи первоначальной лротиворефлюксной

операции.

Предложены также многочисленные методики противорефлюксных операций (К. А. Великанов, А. В. Терещенко. П. А. Лопаткин, A. Girgis, М, Cohen, О. Eliason, F. Fielding и др.), кото382

Глава 12

Пороки развития чо'иточииково пузырного соустья

383

рые труди о отнести к одной из перечисленных групп, поскольку они включают и себя различные элементы основных способов протнворефлюксных операций.

Для хирургической коррекции рефлюкса в один из двух удвоенных мочеточников с успехом применяют анастомоз между лоханкой или мочеточником, в которые забрасывается моча из мочевого пузыря, и лоханкой или мочеточником, в которых рефлюкса не наблюдается, т. е. удвоение превращается в расщепление. Периферическую часть «рефлюксирующего» мочеточника перевязывают или удаляют [Карпенко и др., 1984: Осипов и др., 1984; Fcliri et al., 1984; и др.].

Эффективность каждой из предлагаемых протнворефлюксных операций и частота осложнений при них могут быть выяснены только после длительных наблюдений за большой группой оперированных больных. До недавнего времени существовала в основном субъективная оценка этих методов, которую давали их авторы. Объективные критерии, основанные на анализе большого клинического материале, принадлежащего разным хирургам, стали появляться только в самое последнее время. Стало очевидным, что ни одна из протнворефлюксных операций не дает 100% гарантии устранения рефлюкса. При каждой из них возможны осложнения, главным из которых является стенозировяние пересаженной (или удлиненной) части мочеточника. Описано (К. А. Великанов, Cti. Vivillr, R. de Petriconi) еще одно своеобразное осложнение: после односторонней успешной иротивореф-люкснон операции возникает рефлюкс в другой мочеточник, где до операции рефлюкса не было.

Тем не менее накапливается все больше фактических данных, свидетельствующих о преимуществах операции Политаво—Лид-беттерн перед всеми остальными. Это было подтверждено в большинстве выступлений на LXIV съезде урологов США (1969), на Чехословацком урологическом симпозиуме в Братиславе (1972), на Конгрессе детских хирургов в Праге (1974). на III Всесоюзном съезде урологов в Минске (1984). Данные о конкретных результатах применения этой методики за последнее время были приведены А. Я. Иытелем, А. Г. Пугачевым [1977]; А. Д. Нильским с соавт. [1984], М. Д. Джавад-заде с соавт. [1984], 111. Т. Салимовым с соавт. [1984], Г. С. Чернецовой [1984], П. И. Пивоваровым, В. Ф. Гурскмм [1984], D. Ф. Хомен-ко с соавт. [1984], И. М. Быковым с соавт. [1984], II. К. Георгиу с соавт. [1984], Ендрсном [Hendrcr, 1969], Мивковым с соавт. [Munkov et al„ 1984], Рентном с соавт. [Regie et al., 1984[, Ла Жуилоном с соавт. [Le Guillen et al., 1984]. Если добавить к ним наши 126 операций ни 148 мочеточниках, то общее количество описанных операций с прослеженными результатами составит 2014. Хорошие результаты (устравепие рефлюкса, отсутствие осложнений) получены после 1838 операций, т. е.

в 90,1% случаев. Нет ни одной другой протнворефлюксной методики, по отношению к которой имелось бы столь большое количество наблюдений.

За последнее время появилось несколько сообщений о хороших результатах операции Косна [Barbe, Liibel, 1984; GuiUemin el al, 1984; Davin et al., 1984; Caillard el al., 1984; Heramowicz el al., 1984], но общее количество описанных операций с прослеженными результатами составляет всего 189. По отношению к другим методикам ига цифра еще меньше и сведении об их результатах весьма противоречивы.

Наш собственный опыт лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса основан на изучении результатов 1215 операций (иа 148 мочеточниках), сделанных по способу Политано— Лндбеттера, Кроме того, к течение 1964—1969 гг. сделаны 4 операции по способу Биигофя, При 19 операциях (на 22 мочеточниках) вынужденно применена методика Базн из-за технической невозможности субуротелиальвой имплантации мочеточника, связанной с несоответствием резко расширенного мочеточника небольшому размеру мочевого пузыря.

Результаты операции по Бишофу были плохими: во всех случаях наступил рецидив рефлюкса. От вынужденно сделанной операции Пази особого эффекта не ожидали, однако удовлетворительные результаты (исчезновение рефлюкса. регрессия уретерогидронефроза) получены у 12 из 19 больных. После 4 операций возник рецидив рефлюкса, после 2 — стенозпрокание интрамурального отдела пересаженного мочеточника. Эти осложнения были обусловлены некрозом нитрамуральной и внутрипуаырной частей мочеточников. У одного больного (мальчик 8 лет) имелось своеобразное и, видимо, еще не описанное осложнение; после одномоментной двусторонней операции Бази внутрипузырные мочеточпиковые «сосочки» срослись между собой внутренними краями; образовался своего рода «мост» над льетодиевым треугольником. Поскольку двусторонний пузырно мочеточпиковый рефлюкс сохранился, сделана повторная операция. Ввиду того что оба мочеточниковых «сосочка» были хорошо сформированы, мы ограничились рассечением «моста» между ними, после чего нузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез.

Хорошие и отличные результаты методики Политано—Лид-беттера констатированы после операций на 136 мочеточниках (91,1%). Неудачи 12 операций обусловлены сужением пересаженной части мочеточника у 5 больных, рецидивом рефлюкса —-у 4, развитием рефлюкса в контрлитерильвый мочеточник (в который до первой операции рефлюкса не было) — у 3 больных. Повторно оперированы 11 больных (3 нефроуретерзктомии, 2 операции Бази, 3 операции Жиля Вернет» -Поари, 3 операции Политано Лндбеттера). Хорошие результаты достигнуты после 6 повторных протнворефлюксных операций. Двух больных

Глава 12

Пороки развития мочсточиикоио-пуямрипго соустья

385

пришлось оперировать в третий раз — сделана нефроуретерэктомдн.

При первичных, операциях в последние 15 лет мы пользуемся только чресиузыриым доступом. После внебрюшинного вскрытия мочевого пузыря производится циркулярный разрез устья пересаживаемого мочеточника. Затем следует препаровка ннтрамурального отпела мочеточника с низведением его в просвет мочевого пузыря. Протяженность низводимой части мочеточника зав