исит от его общей длины и наличия ретенциопных изгибов. После этого часть мочеточника резецируется, мочеточник инту-бируется поливиниловой трубкой и осуществляется субуротели-нльнии его имплантация. Чрсгнузырный доступ имеет большие преимущества перед внебргошинныыи, так как он технически весьма прост и иетравматичен. Этот доступ создает возможность одномоментной операции при двусторонних пузырно-мочеточниковых рефлюксах. Внебрюшинный доступ применяем только при повторных операциях, в тех случаях, когда первая операция эффекта не пала.

Субуротелиальная туннелизация проводилась в направлении физиологического хода мочеточника. Артифициальнос мочеточниковое устье всегда оказывалось расположенным несколько выше и латеральнее обычного, однако неблагоприятных последствий этого мы ие наблюдали. Операция во всех случаях заканчивалась эпицистостомией. Интубапионную трубку из мочеточника удаляли на 14-й день после операции, В связи с периодически появляющимися в литературе рекомендациями удалять трубку раньше или вообще обходиться без нее после 9 операции трубку извлекли па 5—7-й день. Во всех этих случаях возникло тяжелое обострение пиелонефрита, которое вынудило к 6 случаях прибегнуть к экстренной нефростомии.

Через 3—5 дней после удаления мочеточникового дренажа делали контрольную цистографию и экскреторную урографию; Последняя в настоящее время заменена серией ультразвуковых исследований, проводимых в послеоперационном периоде. Цисто-стому закрывали лишь после того, как убеждались в отсутствии рецидива рефлюкса или нарастания ретенционных изменений в верхнем отделе мочевыводящих путей. После операции проводилось лечение пиелонефрита (если его симптомы имелись до операции или после нее) по общепринятым схемам.

Анализируя причины наших неудач, мы пришли к выводу, что они связаны главным образом с чрезмерной мобилизацией нижнего отдела мочеточника, что приводило к ишемии его неоим-илантироваиного участка.

Подвид Б. Врожденное урестсроцелс. Патогенез этой разновидности пороков развития мочеточниково-пузырного сегмента, видимо, имеет много общего с патогенезом врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Ие случайно уретероцеле и рефлюкс нередко существуют одновременно. Очевидно, специфичным для уретероцеле является сужение мочеточникового устья, иногда доходящее до полной его облитерации [Safrni, 1974]. Если такое сужение сочетается с недоразвитием мышечного аппарата ннтрамурального и околопузырного отделов мочеточника, возможно смещение этих, участков мочеточника в мочевой пузырь с образованием на конце мочеточника расширения, напоминающего кисту. Морфологические исследования [Горбешко, 1973] позволили установить, что строение стенки уретероцеле повторяет строение мочеточника. Наиболее изменен мышечный слой, где встречаются хаотическое расположение мышечных волокон, развитие массивных прослоек из соединительной ткани. Нередко наблюдается лейкоцитарная инфильтрации стенок уретероцеле.

Изменения вышележащих отделов мочевыводящих путей имеют ретеиционный генез. Уретероцеле нередко сочетается С другими пороками развития почек и мочевыводящих путей. Среди них чаще всего встречаются удвоение почек и мочеточников и эктопия мочеточникового устья. Уретероцеле одного из двух удвоенных мочеточников описан'i С. П. Федоровым [1911],

B, II. Вознесенским [1930|, Кармигнани, Белграно [Carmignani,

Belgraoo, 1974]. А. Г. Пугачев [1977] считает такое сочетание

весьма частым, поскольку он удвпенне мочен и мочеточников

наблюдал у 8 из 9 детей с уретероцеле. Уретероцеле абонированного мочеточникового устья описано в литературе [Cicchetti,

Borgfii, 1974; Brock, Kaplan, 1978; н др.].

Во всех этих случаях имела место внутрииуаырная эктопия мочеточникового устья.

Врожденное уретероцеле встречается сравнительно часто; его обнаруживают у 1—2% всех лиц, которым приводится цистоскопия. Примерно в 15% наблюдений уротероцеле бывает двусторонним. Двустороннее уретероцеле может быть причиной развитии почечной недостаточности и даже анурии [Шмуклер, 1958]. В полости уретероцеле могут образовываться вторичные конкременты [Braclimann, 1961; Mazzoli, 1961]. Иногда уретероцеле может достигать очень больших размеров, заполняя большую часть мочевого пузыря (наблюдения Г, Д. Воскресенского [1920].

C. П. Федорова [1922], Я. Г. Готлиба [1926], Б. В. Ключпрева

[1951]) и даже выпадать наружу через уретру (наблюдения

М. М. Петкевича [1910], А. И. Михельсона [1955], П. 3. Пресайзеиа, А, Л. Шабада [1959]). Меть описания папиллярных опухолей, исходивших из наружной стенки большого уретероцеле

[Perego, Marini. 1974].

Уретероцеле, возникшее вследствие порока развития пузырно-мочеточникового соустья, следует отличать от приобретенного уретероцеле, которое чаще всего бывает при ущемлении мочевого конкремента в интрамуральном отделе мочеточника. В разное время предлагалось несколько классификаций уре.'•MI

Глава 12

Порок'11 развития мочеточниково-вузырного соустья

387

тероцсле. Для клинической практики наибольшую ценность представляет классификация Усонн [Uson, 1961], согласно которой выделяется три степени врожденного уретероцеле: I степень — небольшое расширение ьнутринузырпой части мочеточника, при котором ретенциоппые изменения в верхнем отделе мочевыводящих путей слабо выражены или отсутствуют; II степень - уретероцеле больших размеров, явившееся причиной уретерогидронефроза; III степень — очень большое уретероцеле, приводящее к уретерогидронефрозу и нарушению функции мочевого пузыря.

Уретероцеле II—III степени почти всегда осложняется пиелонефритом, проявления которого обычно являются основным поводом для обследования. Весьма часты дизурнческие явления (поллакиурия, страпгурия, затруднение мочеиспускания).

Диагностика уретероцеле не сложна. Характерное выпячивание мочеточника в мочевой пузырь обнаруживается при цистоскопии. На экскреторных урограммах находят расширение нижнего отдели мочеточника, смещение его тени ниже обычного места расположения. Тень расширенной частя мочеточника может быть окружена «ободком» разряжения тени контрастного вещества, скапливающегося в мочевом пузыре.

Лечение уретероцеле только хирургическое. Целью вмешательства является расширение мочеточникового устья и удаление мешка уретероцеле, если он достигает больших размеров. При уретероцеле I степени часто применяются траисурстраль-пые операции — диатермокоагуляция уретероцеле, рассечение суженного мочеточинкового устья, электрорезекпи». В последнее время появились сведения [Dell' Adami, 1974; Decristoforo. 1974; и др.], что после подобного рода внутрнпузырных трансу-ретральных вмешательств нередко развивается вторичный нузырно-мочеточниковый рефлюкс или вторичное рубцовое сужение мочеточинкового устья. При уретероцеле больших размеров (И—III степень) простое иссечение мешка уретероцеле также дает плохие результаты, поскольку очень часто возникает вторичный пузырно-мочеточнижшый рефлюкс и уретерогидронефро! прогрессирует.

По мнению многих современных авторов, имеющих большой личный опыт, методом выбора при лечении уретероцеле является резекция интрамурального отдела мочеточника вместе с мешком уретероцеле и последующей противорефлюксией урете-роцистонеоимштнтацией [Пугачев, 1977; Деревянно, 1979; Саг-raignari, Belgrane, 1974; Rabinowilz et al., 1978]. Эту точку зрения разделяем и мы.

При уретероцеле одного из двух удвоенных мочеточников создают межмочеточниковые (межлоханочные) анастомозы с перевязкой или удалением дистального нонца мочеточника, заканчивающегося уретероцеле [Weisgerber et al., 1974]. При терминальных гидронефрозах или пионефрозах половины удвоенной почки, мочеточник которой заканчивается уретероцеле, проводят ге-минефрзктомию или геминефроуретерэктомию. А. Г. Пугачев считает, что в таких случаях удаление мочеточника не обязательно, поскольку он наблюдал регрессию уретероцеле после простой гемииефрэктоыии соответствующей половины удвоенной ночки. Аналогичные наблюдения приводит А ссади с соавт. [Assad! et al., 1984].

Врожденное уретероцеле мы наблюдали у 37 больных. Среди них 20 — женского пола, 17 — мужского. Возрастной состав: от 5 до 15 лет—7; 16—30 лет — 21; 31 год и старше — 9 больных. Уретероцеле I степени было у 10 больных, II степени — у 22, III степени — у 5 больных. Двустороннее уретероцеле отмечалось у 6 больных, уретероцеле одного из двух удвоенных мочеточников— у 4. Уретероцеле выявлено при обследовании, предпринятом по поводу клинических проявлений хронического или рецидивирующего острого пиелонефрита у 30 больных. 12 боль-пых предъявляли жалобы па постоянные или периодически возникавший} поясничные боли на стороне уретероцеле; у 18 боль-пых были поллакиурия, астрангурин, симптомы хронического или рецидивирующего цистита. У 5 детей и 2 взрослых больных наблюдался энурез. Артериальная гипертензия (артериальное давление 160/90 мм рт. ст. и выше) отмечена у 3 больных; у них было уретероцеле II степени, осложненное пиелонефритом. Конкременты в полости уретероцеле обнаружены у 2 больных.

Оперированы 32 больных. Иа ранних этапах нашей работы (1964—1971 гг.) ори уретероцеле I — II степени мы применяли трапсуретральную диатермокоагулицию и трансурстралмюе рассечение устья мочеточника (8 операций); у 2 больных Сделано простое трансвезикальнос иссечение мешка уретероцеле. Результаты ятих вмешательств нас не удовлетворили; у 6 больных возник вторичный пузырпо-мочеточниковый рефлюкс (в том числе у обоих больных, перенесших трансвезикальную резекцию мешка уретероцеле); у 3 больных сформировалась рубцовни стриктура мочеточниконо пузырного соустья. В этой связи 8 больных оперированы повторно (2 нефрпуретерэктомии, 6 резекций интрамурального и околопузырного отделов мочеточника С противо-рефлюксной уретероцистонеои.мнлннтацией).

В связи с терминальным характером уретерогидронефроза, обусловленным уретероцеле, первичная нефроуретерактомин сделана в 2 случаях. Еще у 2 больных по повода уретероцеле одного из мочеточников удвоенной почки произведена геминефро-уретерэктоыия. 16 больных (операции на 20