й части левой почечной вены, в ее нижней полуокружности, отходила полунепарная вена; в четвертом — из ворот левой почки выходили: три почечные вены: верхняя, средняя (основная) и нижняя, при этом верхняя почечная вена после выхода из ворот почки на небольшом расстоянии впадала в основную, а нижняя — в коллатеральную; в пятом — от внутреннего края верхнего отдела нижнего полюса правой почки выходила вена небольшого диаметра.

Источником добавочных артерий могут быть чревные, средние надпочечные, общие подвздошные, вторая и третья поясничные артерии, правая ободочная, правая ветвь печеночной артерии, наружная подвздошная.

Перед внедрением в ночку артерия делится па несколько стволов. В. Ф. Хомепко [1959] в работе по хирургической анатомии артериальных стволов почки на основании изучения 114 почек трупов людей различного возраста (от новорожденных до 80 лет) и 20 почек животных пришел к выводу, что почечная артерия в подавляющем большинстве случаев (до 90,3±б%), подойдя, к синусу почки, делится на две: одна (передняя) располагается впередилоханочно, а вторая (задняя) — позадилохапочно. Сравнительно редко (8,7±3,4% случаев) почечная артерия отдает третью — верхнеполюсную (6,1 %) или пижнеполюсную (2,6%) ветвь.

Какие моменты, способствуют тому, что почечная артерия перед вступлением в вещество почки всегда делится на ветви, а не вступает одним стволом; почему в области синуса артериальные ветви разделяются на группы, идут но передней и задней поверхностям лоханки по верхнему краю ее, а нижний край лоханки свободен от артерий? Н. А. Алаев [1961] считает, что это зависит от многих причин, которые еще неизвестны, но можно полагать, что слиянию сосудов, на всем их протяжении препятствует неравномерность роста аорты и нефрогепного тяжа. Аорта растет медленнее, и сегментарные сосуды, сближенные у своего начала, веерообразно расходятся у места вступления в нефрогениый тяж. С другой стороны, слияние сосудов и разделение их на группы обусловливаются врастанием в метаиефрогенмый тяж лоханки с формированием чашечек, собирательных канальцев, синуса и формой самой ночки. Верхний конец мочеточника, врастая в неф рогешшй тяж снизу и с вентральной его стороны, раздвигает встречающиеся на пути сосуды. Часть их оказывается лежащими медиально, часть — латерально от лоханки, а иногда и кверху от нее, В дальнейшем, при повороте почки вокруг продольной оси, медиальные сосуды становятся дорсальными (нозадилоха-ночиыми),' а латеральные — вентральными (предлоханочпыми). Чем раньше произойдет врастание лоханки в ыефрогенный тяж, тем должно быть больше ветвей в воротах почки. Отдельные сосуды, не участвующие в процессе слияния, и вступающие по периферии нефрогепного тяжа, образуют те ветви, которые проникают в полюю или в поверхность почки, минуя синус. Поворотом почки создаются более благоприятные условия для слияния дорсальных артерий в один магистральный ствол и сохранения рассыпного характера передней ветви.

Уровень ветвления магистральной почечной артерии научен нами [Айвазян, 1962а, б, 1982а] при анатомических и ангиографи-песких исследованиях. Ветвление магистральной почечной арте40

Глава 2

З.чГфиогенсн. Варианты уровня отхождепия, направления

рии у ворот почки выявлен" в 62% случаев, в средней части артерии—в 30% случаев и у места отхождепия от аорты—в 8% случаев.

В дальнейшем каждая ветвь делится но тому или иному типу. Встречаются две основные формы: с равномерным и неравномерным распределением ветвей, или магистральная и рассыпная формы; сравнительно редко наблюдается смешанная форма.

Диаметр просвета и эластичность почечных сосудов. При многих операциях хирургу необходимо знать, каковы наружный и внутренний диаметры почечных сосудов. Довольно большая такая, информация имеется_ о почечных артериях. Е. А. Клебанова и Л. К. Ковептникова [1940] в работе о возрастных изменениях васкуляризации почки пишут: «...относительные размеры почечной артерии в детском возрасте отличаются своей широтой: относительное сужение ее наблюдается на протяжении всего детства, в пожилом возрасте артерия снова несколько расширяется (в свят с потерей эластичности). Калибр почечной вены по отношению к почечной артерии у ребенка мал. увеличение его происходит соответственно росту почки».

В. 1L Комиссаров [1966] находил, что просвет добавочных почечных артерий равен 1,2—3,2 мм; по К. И. Феоктистову [1966], Диаметр почечной артерии равен 4—7 мм; по Ю. В." Букину [19S5], диаметр основных артерий почек—5—8 мм. а добавочных — 1,5—4 мм; по Е. В.. Диеновой 11904], диаметр почечной артерии справа —3,5—8 (5,48) мм, слева — 3,5—9,5 (5,05) мм. диаметр правой и левой передних ветвей одинаков и равен 2,5— 5,5 (3,4) мм, диаметр правой задней ветви — 2,5—4,5" (3,24) мм, левой — 2,5—5,5 (3,66) мм. Учитывая общий диаметр кровеносных сосудов каждой ночки (при сложении диаметров постоянной, добавочной и прободающей артерий и отдельно вен), В. Я. Бочаров [1964] заключает, что диаметр артериального русла у левых ночек равен 8—10 мм, а правых — 6—11 мм; общий диаметр венозного русла у левых почек — 13—18 мм, у правых — 12—15 мм. А. Н. Милейновский (1950] и Е. В. Дианоиа [1964] утверждают, что диаметр добавочных почечных артерий всегда меньше, чем основных. С. Г. Еремеев [1902] находит, что диаметр добавочной

артерии к нижнему полюсу в 2 -3 раза больше, чем ее диаметр

к верхнему полюсу.

Анализ почечных ангиограмм позволил Ю. Г. Шендрику [1975] заключить, что диаметр единственной почечной артерии в месте отхождепия. в среднем равен 7,5 мм. К 60 годам диаметр почечных артерий увеличивается, на 4% по сравнению с их размером у обследованных до 20-летнего возраста. В. И. Проняев [1973] находит, что особенностью величины внутреннего диаметра добавочных почечных артерий является уменьшение их относительного показателя в возрастном аспекте. В. А. Васильева [1975] в работе об артериальном кровоснабжении почки в различные возрастные периоды отметила, что диаметр просвета почечных артерий от момента рождения до 16 лет увеличивается в 3,5 раза, достигая наибольшего прироста к 3 и 8 годам.

Изучались также почечные вены. Е. А. Василенко [1959] придерживается точки зрения, что диаметр почечных вен с возрастом увеличивается и равен у места, впадения в нижнюю полую вену: у взрослых слева — 14—16 мм, справа— 12—14 мм; у детей слева — 8 мм, справа — 5 мм.

Необходимость выяснения толщины стенок почечной артерии, вены, аорты и нижней полой вены диктуется все более частым применением сосудоептивающих аппаратов в хирургии. Нами, исследованы сосуды почек у людей, умерших в возрасте от 2 месяцев до 84 лет. В зависимости от возраста мъг отмечали различную толщину стенок почечных сосудов, аорты и нижней полой, вены.

Большинство умерших, у которых проводили измерение толщины стенок сосудов и их. диаметра, были в возрасте 45—65 лет (114 из 200 почек). Поэтому данные о диаметре сосудов и толщине их стенок относятся к людям этой возрастной группы. Толщину стенок почечной артерии измеряли на. расстоянии 2,5—3 см от места отхождения от аорты, а пбЧечиой вены ~- на расстоянии 2.5—3 см от места впадения в нижнюю полую вену.

Наибольшая толщина стенки аорта равна 1,67 мм (случай 44), наименьшая — 0,40 (случай 12). Наибольшая толщина.;стенки почечной артерии -- 0,57 мм (случай 40), наименьшая — 0,22 (случай 93). Наибольшая толщина стенки нижней полой, вены--1,02 мм (случай 76), наименьшая — 0.35 мм (случай 184). Наибольшая толщина стенки почечной вены. — 0,45 (случай 156), наименьшая — 0,15 мм (случай 160).

Сосудистая стенка почечной, артерии представляет собой целостную структуру, во условно может быть подразделена яа три слоя: внутренний, средний и наружный. Внутренний слой артерии образован эндотслиальными клетками, субэндотелиальным слоем, состоящим из соединительной ткани с тонкими эластическими н коллагеновьгаи волокнами и особыми звездчатыми клетками, и внутренней эластической мембраной. Эндотелий сосудистой стенки относится .к соединительноткапым образованиям. Существует мнение, что это своеобразный высокоспецифичный тин эпителиальных тканей. Средняя ободочка состоит главным образом из гладкомышечных клеток, расположенных по пологой спирали, и наружной эластической мембраны. Между мышечными волокнами также спиралеобразно размещаются коллагеновые и эластические волокна, соединяющиеся с эластическими элементами как внутреннего, так и наружного слоя и образующие таким образом единым эластический каркас, обусловливающий эластичность сосуда при растяжении и упругость при сдавлен»!. Наружная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Спиралеобразная структура мышечных волокон сосудистой стенки обу42

Глава 2

Эмбриогенез. Варианты уровня ©тхождояигг, направлении

43

словливает высокую эластичность артериальной стенки и обеспечивает регулировку просвета сосуда. Стенка почечной вены, так же как и артерии, состоит из трех слоев, но без резкого их разграничения, что обусловлено различиями гемопинамических функций артериальных и венозных сосудов. Вены обладают мощным коллагеновым скелетом; мышцы л© большей части пе образуют сплошного сдоя, а располагаются пучками продольного, циркулярного и спирального направления. Первостепенную роль в гемодинамике венозной системы играют клапаны, пристеночные складки, образованные интимен вены и состоягцие из коллагено-вой ткани, выстланной со стороны просвета эндотелием.

Изучая гистологические особенности строения артерий и вен почек человека. К). Г. Ллексеевских [1969] нашла, что в почечной артерии четко определяются все слои стенки сосуда. Внутренняя -эластическая мембрана волнообразная, расщеплена на две, редко на три неравномерной толщины эластические пластинки, между которыми встречаются единичные гладкомышечные волокна. Почечная артерия человека имеет продольно расположенные гладкомышечные пучки непосредственно под внутренней эластической мембраной. Средняя оболочка представлена пучками циркулярных гладких мышц, отграниченных друг от друга эластическими и нежными коллагеновыми волокнами. Наружная эластическая мембрана р