в) увеличивается давление крови в малом круге кровообращения —

гипертензия малого круга, приводящая к застою крови в легких;

3) если недостаточность сердца развивается по правожелудочковому типу, то:

а) уменьшается артериальное давление в малом круге кровообращения;

б) увеличивается сопротивление сосудов малого круга;

в) увеличивается центральное венозное давление — застой крови в

большом круге кровообращения;

4) увеличивается объем циркулирующей крови - развивается гиперволемия. Она является результатом задержки воды в организме и

полицитемии.

27.44. Какими клиническими синдромами и признаками проявляется недостаточность сердца?

1. Циркуляторная гипоксия (см. разд. 19).

2. Одышка. В ее развитии имеют значение:

382

383

а) влияние избытка ионов водорода на хеморецепторы сосудов и

непосредственно на дыхательный центр;

б) отек интерстициальной ткани легких и связанное с этим возбуждение J-рецепторов.

3. Цианоз. Обусловлен увеличением концентрации восстановленного гемоглобина в результате более полного извлечения кислорода тканями.

4. Отеки. При правожелудочковой недостаточности развиваются отеки нижней половины тела; при левожелудочковой — интерстици-альный отек легких (синдром сердечной астмы) или альвеолярный отек (синдром отека легких).

5. Кардиалъный цирроз печени. Характерен для правожелудочковой недостаточности сердца. Проявляется нарушениями функции печени и синдромом портальной гипертензии (см. разд. 31).

6. Нарушения кислотно-основного состояния. Возможны следующие их варианты:

а) негазовый ацидоз — в крови накапливаются кислые продукты

обмена веществ, в частности, молочная кислота. Является отражением

гипоксии;

б) газовый ацидоз — может быть проявлением альвеолярного отека легких. В результате развивающейся недостаточности внешнего дыхания возникает гиперкапния;

в) негазовый алкалоз — может быть результатом вторичного гиперальдостеронизма и обусловленной им гипокалиемии;

г) газовый алкалоз — может быть следствием рефлекторной одышки, которая приводит к гипокапнии.

7. Вторичный гиперальдостеронизм (см. разд. 33). Обусловливает

электролитные нарушения в организме — гипернатриемию, гипергидрию, гипокалиемию.

8. Полицитемическая гиперволемия (см. разд. 26.1).

27.45. Какими особенностями характеризуется венечное кровообращение в сердце?

1. Высокий уровень экстракции кислорода в капиллярах сердца. В сердце экстрагируется 70-75% 02, поступающего с артериальной кровью, в то время как в тканях головного мозга — 25%, в скелетных мышцах и печени — около 20%, в почках — 10%. Высокий уровень извлечения 02 в сердце объясняется значительной длиной его капилляров и большим в связи с этим временем контакта крови со стенкой капилляров.

При увеличении потребности сердца в кислороде она не может быть удовлетворена увеличением экстракции 02 (как в скелетных мышцах), поскольку последняя и так является максимально возможной в состоянии покоя. Поэтому для обеспечения возросших энергетических потребностей сердца остается только один путь — увеличение венечного кровотока.

2. Высокий базальный тонус венечных сосудов. Он дает возможность в состоянии покоя обеспечивать венечный кровоток на уровне

250-300 мл/мин, что составляет около 5% минутного объема крови.

Высокий базальный тонус венечных сосудов обусловливает высокий резерв коронарного кровообращения. Так, при уменьшении ба-зального тонуса сосудов сердца интенсивность венечного кровотока может возрастать в 7-10 раз.

3. Фазный характер венечного кровотока, связанный с периодами

сердечного цикла. Во время систолы происходит сдавление интрамуральных сосудов — кровоток минимальный и составляет около 15%

общего венечного кровотока. Во время диастолы сдавление сосудов

прекращается и кровоток становится максимальным (около 85% общей величины).

Фазность венечного кровотока наиболее выражена в субэндокар-диальной зоне миокарда (наибольшее сдавление сосудов) и наименее выражена — в субэпикардиальной зоне.

4. Подчиненность венечного кровообращения метаболическим потребностям сердца и относительная независимость его от нервных регуляторных влияний. В условиях патологии эта подчиненность часто нарушается и возрастает чувствительность венечных сосудов к нервным импульсам.

5. Исключительно высокая чувствительность венечных сосудов к уменьшению напряжения кислорода в крови. Уменьшение р02 артериальной крови всего лишь на 5% существенно увеличивает интенсивность венечного кровотока.

6. Недостаточное развитие коллатеральных сосудов. При неблагоприятных условиях коллатерали в сердце не могут компенсировать нарушения венечного кровотока, поэтому коллатеральное кровообращение здесь является функционально неполноценным.

27.46. Как осуществляется регуляция венечного кровообращения?

В регуляции венечного кровообращения различают миогенную ауторегуляцию, метаболическую и нервную регуляцию.

1. Миогенная ауторегуляция. Ее основу составляет закон Бейлиса, в соответствии с которым при растяжении гладких мышц к