измы могут обусловливать развитие

аритмий при ишемии миокарда?

Развитие аритмии связано с электрической нестабильностью сердца, возникающей уже через несколько минут от начала развития ишемии миокарда. Основная ее причина — выход ионов калия из кардиомиоцитов, в результате чего увеличивается их внеклеточная концентрация. Это вызывает частичную деполяризацию сарколеммы находящихся рядом клеток. В зависимости от уровня повышения содержания внеклеточного калия возможны такие последствия:

а) в участках миокарда, где концентрация внеклеточного калия

увеличивается до 8 ммоль/л, мембранный потенциал уменьшается от90 мВ до -80 мВ, приближаясь к уровню критического потенциала

деполяризации. Поэтому в этих участках увеличивается возбудимость

клеток и скорость проведения импульсов;

б) в участках миокарда, где внеклеточная концентрация калия

превышает 8 ммоль/л, мембранный потенциал мышечных волокон

становится меньше -80 мВ, уменьшается проводимость Na-каналов

(происходит их инактивация), в результате уменьшается возбудимость

кардиомиоцитов и скорость проведения импульсов.

Одновременное существование разных участков миокарда с разными типами электрофизиологических нарушений (с одной стороны, увеличение возбудимости и проводимости, с другой — их уменьшение) создает условия для реализации механизмов повторного вхождения импульсов (re-entry), в результате чего могут развиваться трепетание и фибрилляция желудочков, приводящие к смерти.

Фибрилляция желудочков, возникающая при ишемии миокарда, является основной причиной так называемой внезапной смерти. При этом на вскрытии какие-либо признаки ишемического повреждения миокарда не обнаруживаются.

27.54. Что такое реперфузионный синдром? В чем его сущность? Каковы механизмы его развития?

Реперфузионный синдром — это синдром, возникающий вследствие возобновления кровотока в игпемизированном участке миокарда, т.е. в результате реперфузии.

Возобновление венечного кровообращения может быть обусловлено прекращением коронарного ангиоспазма, лизисом тромба, разрушением агрегатов клеток крови, хирургическим удалением тромба, снятием лигатуры.

Клинически реперфузионный синдром проявляется значительным увеличением интенсивности повреждения миокарда сразу же после возобновления венечного кровотока. Вследствие этого состояние больно390

391

го резко ухудшается. Минимальная продолжительность ишемии, после| которой возникает выраженный реперфузионный синдром составляет 40 мин. Если продолжительность ишемии меньше 20 мин, указанный( синдром не развивается (такая продолжительность характерна для) приступов стенокардии). При продолжительности ишемии 20-40 мин' иногда могут проявлятся реперфузионные повреждения сердца.

Патогенетической основой реперфузионного синдрома является так называемый "кислородный парадокс". Сущность феномена состоит в следующем. Если сердце перфузировать раствором, который не содержит кислород (или содержит его мало), а через 40 мин и более перейти на перфузию раствором с нормальным напряжением 02, то в результате такой перфузии нарушения, обусловленные предыдущей гипоксией, не только не уменьшаются, как этого следовало бы ожидать, а становятся более выраженными (парадокс!). Основу указанного парадокса составляет резкая активация процессов пероксидного окисления липидов, обусловленная поступлением кислорода в клетки, в которых содержится большое количество восстановленных компонентов дыхательной цепи. Происходит сбрасывание электронов в обход дыхательной цепи непосредственно на молекулы кислорода, вследствие чего образуется большое количество свободных радикалов. Последние инициируют реакции пероксидного окисления липидов, являющиеся важным молекулярным механизмом повреждения клеточных мембран (см. разд. 11).

27.55. Что такое ишемическая болезнь сердца? Какие существуют ее клинические формы?

Ишемическая болезнь сердца — это болезнь, которая развивается в результате абсолютной недостаточности венечного кровообращения и проявляется повреждением миокарда разной степени.

Ее основными клиническими формами являются:

1) стенокардия — приступы кратковременной (до 20 мин) острой

коронарной недостаточности, которые сопровождаются болевым синдромом, чувством страха и связанными с этим вегетативными реакциями.

Различают стенокардию напряжения, стенокардию покоя и стенокардию Принцметала (спазм венечных артерий);

2) предынфарктное состояние (промежуточный коронарный синдром, или острая очаговая дистрофия миокарда) — развивается при продолжительности ишемии миокарда от 20 до 40 мин;

3) инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, обусловленный нарушениями венечного кровообращения. Возникает при обратимой (транзиторной) ишемии, продолжающейся свыше 40-60 мин, или при необратимых нарушениях коронарного кровотока;

4) кардиосклероз — склеротические изменения сердечной мышцы. Могут быть диффузными (атеросклеротический кардиосклероз) и очаговыми (постинфарктный кардиосклероз).

27.56. Назовите основные причины развития инфаркта миокард