ьтрации? Как ее

определяют? Как она меняется при разных видах почечной

недостаточности?

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — это объем плазмы крови, который фильтруется в почечные канальцы за единицу времени.

СКФ определяют по клиренсу инулина. Клиренс инулина — это объем плазмы, который полностью очищается от этого вещества почками за 1 мин:

U- V

С =_ш_ in

in

где Cin — клиренс инулина; Uin — концентрация инулина в моче;

Pia — концентрация инулина в плазме; V — диурез за 1 мин.

В норме Cin, а следовательно, и СКФ равны 100-140 мл/мин.

Уменьшение СКФ является основным показателем развития недостаточности почек.

Так, при ОНП СКФ быстро уменьшается от 100-140 до 10-1 мл/мин.

Для начальной стадии ХНП характерно падение СКФ от 100-140 до 30 мл/мин, для ранней полиурической — от 30 до 10 мл/мин, для поздней олигоурической - от 10 до 5 мл/мин, для терминальной — ниже 5 мл/мин.

32.7. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений почечных функций?

.1. Пререналъные — нарушения кровоснабжения почек (рис. 146).

2. Реналъные — нарушения функции клубочков (клубочковой фильтрации) и почечных канальцев (канальцевой реабсорбции и секреции).

3. Постренаяьные — нарушения, возникающие на пути оттока мочи.

4. Ареналъные — нарушения, обусловленные отсутствием почек.

Кровоснабжение

Клубочки

Преренальные нарушения

Фильтрация

Канальцы

Ренальные нарушения

Реобсорбция и секреция

Постренальные нарушения

Мочевыделение Рис.146. Механизмы нарушений почечных функций

32.8. В чем сущность преренальных нарушений функций почек?

Преренальными называют нарушения почечных функций, обусловленные расстройствами кровообращения в почках.

Интенсивность почечного кровотока в норме очень высока (около 1300 мл/мин, или 25% минутного объема крови в состоянии покоя), что обусловлено его специфической функцией, т.е. участием в осуществлении фильтрации и реабсорбции. Поскольку

502

503

где Q,, — объемная скорость почечного кровотока; Рарт — давление в начале; Рки — в конце системы перфузии почечных сосудов; R — сопротивление почечных сосудов; п — вязкость крови; / — длина сосудов; г — радиус сосудов, то уменьшение интенсивности почечного кровотока может быть обусловлено:

1) уменьшением артериального давления (Рарт) ниже 80 мм рт.ст. (не срабатывает механизм миогенной ауторегуляции — механизм Бей-лиса). Это наблюдается при всех видах шока и коллапса;

2) увеличением венозного давления (PMH). Причиной этого могут быть общие нарушения (например, правожедудочковая недостаточность сердца, приводящая к увеличению центрального и периферического венозного давления) и местные расстройства — венозная гиперемия (например, при интерстициальном воспалении почечной ткани);

3) ишемией почек (уменьшением радиуса сосудов), что наблюдается при атеросклерозе и артериальной гипертензии;

4) увеличением вязкости крови (например, при ДВС-синдроме).

Все указанные нарушения приводят к уменьшению фильтрационного давления в почечных клубочках, что проявляется уменьшением скорости клубочковой фильтрации и, следовательно, признаками недостаточности почек.

32.9. Чем могут быть обусловлены нарушения клубочковой фильтрации?

Уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является основным показателем развития недостаточности почек.

Поскольку СКФ - ЭФД/Сф, где ЭФД — эффективное фильтрационное давление; Кф — коэффициент фильтрации, то можно выделить две группы механизмов нарушения клубочковой фильтрации.

I. Уменьшение ЭФД. Поскольку ЭФД = Рк~ (Р„ + РТ), где Рк -гидростатическое давление в капилярах клубочков; Р0 — онкотическое давление крови; Рт — гидростатическое давление в капсуле клубочков — так называемое тканевое давление, то уменьшение СКФ может быть обусловлено:

1) уменьшением гидростатического давления в капиллярах клубочков (Р„) вследствие общих и местных расстройств кровообращения (см. вопр. 32.8);

2) увеличением онкотического давления крови (Р0), что бывает, например, при обезвоживании;

504

3) увеличением тканевого давления в почках (Рт). Причиной этого являются препятствия оттоку фильтрата или мочи при повреждении канальцев (закупорка канальцев некротическими массами и цилиндрами), при интерстициальном воспалении (сдавление канальцев отечной жидкостью), при нарушениях проходимости мочеточников и мо-чевыводящих путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).

II. Уменьшение коэффициента фильтрации (Кф). Оно может быть обусловлено:

1) уменьшением общей площади фильтрации, которая, в свою очередь, зависит от количества действующих нефронов;

2) уменьшением проницаемости стенки клубочкового фильтра, что наблюдается при утолщении мембраны (например, при диабетической нефропатии), склерозировании клубочков (следствие гломерулонефри-та), засорении пор фильтра белками (гемоглобином, миоглобином соответственно при гемолизе эритроцитов и раздавливании мышечной ткани).

32.10. Какие факторы могут вызывать увеличение клубочковой фильтрации?

Увеличение фильтрации происходит под влиянием следу