м, которые в части случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза (см. табл. 3 и 4). Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний и травм органа зрения. В частности следует поинтересоваться у обследуемого, насколько утяжеляется уже имеющаяся глазная симптоматика в накуренном помещении, при работе с видеомониторами, хорошо ли он переносит полеты на самолетах, воздух в салонах которых имеет шикую влажность.

При осмотре конкретного пациента с жалобами и анамнезом соответствующего характера, врач прежде всего должен обратить внимание на характер и частоту мигательных движений век. Так, редкие или несостоятельные мигания способствуют высыханию поверхности глазного яблока и нередко сочетаются с одновременным снижением чувствительности роговицы. Напротив, частые мигательные движения с последующим крепким зажмуриванием могут быть вызваны образованием "сухих" пятен на роговице с не нарушенной тактильной чувствительностью. Правда, они могут быть инициированы и неврологической патологией.

При дальнейшем исследовании больного особое внимание следует уделить биомикроскопии краев век, слезных менисков, слезной пленки, роговицы и конъюнктивы, которые наиболее уязвимы при развивающемся ССГ. В частности, на щелевой лампе можно точно определить достаточность смыкания век, зависящую от многих обстоятельств. При этом силу круговой мышцы глаза возможно оценить, попросив больного отклониться от щелевой Лампы и сильно сомкнуть веки, тогда как врач пальцами пытается оказать сопротивление этому движению.

При осмотре свободного края века следует обратить внимание на его возможную гиперемию, присутствие чешуек и корочек на ресницах, свидетельствующих о наличии у больного хронического блефарита, роль которого в патогенезе ССГ очевидна. Часто можно обнаружить неровный ряд мейбомиевых желез (установлено, что некоторые из них иногда опорожняются в водянистый слой СП под уже сформированный ее липидный слой). Зачастую можно заметить большое количество заблокированных наружных отверстий выводных протоков мейбомиевых желез, некоторые из которых закрыты пробкой. При этом необходимо оценить выделительную способность мейбомиевых желез. Она считается удовлетворительной, если четко видны наружные отверстия их выводных протоков. Когда же они не контурируют, но при надавливании пальцем на хрящ свободный край века орошаося каплями секрета, то это свидетельствует о стенозе протоков упомянутых желез. Если же и этого не происходит, диагностируют полное их закрытие (рис. 11).

а б в

При осмотре роговицы следует обратить внимание на возможное снижение ее зеркальности, вплоть до заметной "тусклости", связанной с нарушением структуры прекорнеальной СП, в основном ее муцинового слоя. При биомикроскопии роговицы необходимо применять различные технические приемы, известные каждому практическому врачу. Так, роговица лучше видна на темном фоне зрачка. Узкую щель с широким углом отклонения осветителя целесообразно использовать для исследования освещенной части роговицы. Для детального же ее осмотра более удачным является непрямое освещение, когда свет щелевой лампы фокусируют в точке, расположенной сразу за исследуемой площадью, (радужка, непрозрачный хрусталик). При таком освещении лучше становятся видны слизистые нити, нежные помутнения роговицы, ее эпителиальные вакуоли и легкий отек. Зеркальное отражение используют при исследовании роговичного эпителия, эндотелия и липидного слоя СП. В этом случае осветитель и микроскоп располагают под широким, но обязательно равным углом по отношению к исследуемому участку роговицы (угол отражения светового луча должен совпадать с углом наблюдения). Такая методика осмотра позволяет выявлять мельчайшие неровности отражающей поверхности. Еще более точную информацию несет исследование поверхности роговицы на фоне широкого зрачка в поляризованном свете.

Биомикроскопируя роговицу и конъюнктиву, следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности, дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются исключительно в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то они связаны с ССГ. Когда же участки патологии захватывают и "неэкспонированную зону" роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая (рис. 12).

Рис. 12. Локализация изменений конъюнктивы (обозначены мелкими точками) ксеротической (а) и иной (б) природы при обычной ширине глазной щели (слева) и максимальном ее раскрытии (справа) (по Tseng S.C.G., 1994, с изменениями).

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ, является прямым показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.

Алгоритм.

ПОРЯДОК СПЕЦИАЛЬНОГО ИСС