ные выше явления резко усиливаются, при этом пациентка лишена возможности смотреть телевизор, так как испытывает желание закрыть глаза. При осмотре определяется левосторонний паралитический лагофтальм с тягучим слизистым отделяемым из коньюнктивальной полости, отсутствие слезных менисков, плавающие в толще СП микрочастицы. Времяразрыва СП составило 6 с, величина общей слезопродукции - 2 мм, (основная - 1 мм, рефлекторная -1 .мм). Диагноз: "Симптоматическийроговично-коньюнктивальный микроксероз левого глаза средней степени тяжести с нарушением слезопродукции и стабильности СП. Паралитический левосторонний лагофтальм ".

Дополнительные методы исследования больных с ССГ.

Следует также кратко упомянуть и о дополнительных инструментальньгх методах обследования больных с синдромом "сухого глаза". Хотя их постановка и возможна лишь при наличии соответствующего (в большинстве своем вполне доступного) оснащения, результаты этих тестов существенно дополняют уже полученные с помощью традиционных проб сведения. Кратко рассмотрим некоторые из них.

Определение скорости секреции слезы. Разработанная нами (совместно с Бойко Л.М., Шамолиной И.И. и др., 1993) методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и до.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого, как при постановке пробы по Ширмеру (рис.18). Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ, позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

Иммунологические исследования крови и слезной жидкости позволяют определить тип иммунного ответа и назначить патогенетически ориентированную иммунотерапию больным с синдромом "сухого глаза". По нашим, совместным с М.Н.Пасхиной и Ю.И.Пироговым (1993), данным, для больных с синдромом Съегрена характерно незначительное снижение активности Т-лимфоцитов и выраженное угнетение местного иммунитета. При синдроме "сухого глаза" климактерического генеза в 63% случаев наблюдалась сенсибилизация к антигену слезной железы в сочетании с выраженным снижением функциональной активности Т- и В-лимфоцитов на фоне незначительного угнетения местного иммунитета. У пациентов с синдромом "сухого глаза" другой этиологии не отмечено характерной иммунной картины.

Исследование материала конъюнктивального соскоба. Материал соскоба с конъюнктивы у пациентов с ССГ следует окрашивать по Гимзе. При его микроскопическом исследовании необходимо прежде всего обратить внимание на бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера. Их можно отличить по окрашенной в розовый цвет цитоплазме, которая как бы заполняет клетку, отодвигая ядро к мембране клетки. Количество таких клеток у больных с ССГ, развившимся на почве нарушения продукции муцинов, прогрессивно снижается. Также следует оценить сохранность клеток эпителия конъюнктивы. Так, у пациентов с ССГ зачастую можно обнаружить отмершие эпителиальные клетки. Они отличаются пикнотизированным ядром и окрашенной в бледно-голубой цвет цитоплазмой. Некоторые эпителиальные клетки при тяжелом ксерозе конъюнктивы даже могут быть кератинизированными. Часто встречаются и клеточные останки со слизистыми нитями.

Импрессионная цитология конъюнктивы. Метод основан на цитологическом исследовании материала, полученного без традиционной биопсии конъюнктивы. Клетки эпителия конъюнктивы задерживаются на прижатых и вдавленных в нее фильтрующих материалах (на основе ацетата целлюлозы, например, фильтр Millipore). Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко исследуемого глаза анатомическим пинцетом помещают фильтровальную бумагу и в течение нескольких секунд стеклянной палочкой прижимают ее шероховатую поверхность к бульбарной (или пальпебральной) конъюнктиве. Затем бумагу аккуратно извлекают. Материал фиксируют 95% этиловым спиртом, окрашивают реактивом Шиффа и контрастируют гемотоксилином. После высушивания материал исследуют под световым микроскопом.

У больных с ССГ цитологические изменения касаются как бокаловидных, так и эпителиальных клеток конъюнктивы. В частности, по данным J.D.Nelson и J.C.Wright (1984), у пациентов с различными патогенетическими типами ССГ с помощью импрессионной цитологии обнаружено уменьшение плотности бокаловидных клеток, в среднем, на 17%. У больных же с пемфигоидом конъюнктивы и синдромом Стивенса-Джонсона отсутствовало более 95% таких клеток на большей части бульбарной и нижней пальпебральной конъюнктиве. При цитологическом исследовании конъюнктивы у детей с ксерофтальмией на почве дефицита витамина А отмечено полное отсутствие бокаловидных клеток и наличие увеличенных, частично кератинизированных эпителиальных клеток. На основании этих результатов J.R.Wttpenn и др. (1986) предлагают использовать импрессионную цитологию конъюнктивы в качестве достаточно простого объективного теста для ранней диагностики недостаточности витамина А.

Следует также упомянуть и о целом ряде методов, позволяющих получить дополнительную информацию о слезопродукции, состоянии слезной пл