при этом возникают, когда влажность окружающего воздуха опускается ниже 50%, что часто происходит в зимние месяцы в комнатах с центральным отоплением.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что арсенал терапевтических средств, применяемых сегодня для лечения ССГ, достаточно велик. Однако в случае недостаточной их эффективности на первый план могут выступить уже хирургические методы лечения рассматриваемого синдрома. Все они направлены на повышение объема жидкости в конъюнктивальной полости либо путем создания условий для ее притока из дополнительного источника, либо (чаще) за счет ухудшения оттока влаги по слезоотводящим путям.

Первое направление хирургического лечения ССГ представлено предложенной еще В.П.Филатовым и В.Е.Шевалевым (1951) операцией пересадки стенонового протока околоушной слюнной железы непосредственно в конъюнктивальную полость. Однако в связи с технической сложностью и, главное, травматичностью, эта операция сегодня уже практически утратила свое значение. Создаваемый же искусственно таким путем синдром "крокодиловых слез" требовал повторных вмешательств, направленных на уменьшение секретирующей функции околоушной слюнной железы. Кроме того, проблема тяжелого трахоматозного рубцового ксероза, требовавшего данного оперативного пособия, в настоящее время не имеет прежней актуальности. Тем более, что синдром Съегрена, сопровождающийся наиболее тяжелым глазным ксерозом, одновременно проявляется и снижением секреции околоушных слюнных желез.

Не получили клинического распространения и операции, призванные ограничить или прекратить отток или испарение из конъюнктивальнои полости как нативной, так и искусственной слезы. Примером может служить вмешательство, предложенное В.В.Рудиным (1894) - постоянная тарзорафия с оставлением небольшого отверстия в средней трети глазной щели, существенно ограничивающая испарение и отток в слезные канальцы нативной слезы. Значительно позже, уже в последние годы разработана операция, заключающаяся в хирургическом "выворачивании" нижней слезной точки путем смещения вертикального отдела слезного канальца кпереди (рис.28). Однако эффективность этой операции едва ли компенсирует ее травматичность и необратимость. В техническом отношении более приемлемыми выглядят методы закрытия слезных канальцев путем их перевязки или коагуляции. Однако совершенно очевидно, что достигаемый в этих случаях эффект не-может быть длительным и высоким. По этой причине все больший интерес врачей начали привлекать другие достаточно простые способы временной обтурации слезных канальцев. Первоначально для этой цели использовали желатиновые и коллагеновые имплантаты (Foulds W.,1961; Patel S. и Grierson D., 1994; рис.29), цианакрилатные клеи (Patten J, 1976). Однако они оказались малоэффективными. Теперь за рубежом в качестве имплантатов стали успешно использовать жесткие силиконовые полимерные обтураторы (Freeman J.M, 1975), которые вводят в слезные канальцы с помощью специальных пинцетов или проводников (рис.30). Они задерживают в конъюнктивальнои полости нативную слезу и пролонгируют эффект закапанных в глаз искусственных слез. Причем перед долгосрочной обтурацией слезоотводящих путей в оба канальца первоначально вводят коллагеновые пробки, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект (так называемый положительный тест "слезной эффективности"), в канальцы вводят уже силиконовые пробки (сначала - в верхний, а при недостаточном эффекте - и в нижний). Необходимость постоянной обтурации нижнего слезного канальца определяют аналогичным способом, после его временного закрытия повторным введением упомянутый выше коллагеновых пробок (рис. 31). Силиконовые обтураторы удерживаются в канальцах в течение многих месяцев. При необходимости они могут быть извлечены.

а

Hp!

1 V /

! 1

Рис. 31. Схема поэтапного блокирования слезных канальцев временными (1) и постоянными (2) обтураторами «Herrick LacrimalPlugs» фирмы «Lacrimedics, Inc.».

a - временная обтурация обоих слезных канальцев; б - постоянная обтурация верхнего и временная - нижнего слезного канальца; с - постоянная обтурация обоих слезных канальцев

Резюмируя данный раздел книги, следует подчеркнуть, что рассмотренные выше методы лечения больных с ССГ требуют в большинстве случаев комплексного применения. При этом, конечно, следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на показатели слезопродукции и стабильности СП. На рис. 32 представлена номограмма, позволяющая дифференцированно осуществлять комплекс лечебных мероприятий таким больным. Порядок работы с ней следующий. На оси абсцисс находят цифру, характеризующую степень выраженности у конкретного больного ксеротических изменений глаза (0 - отсутствие признаков ксероза; 1 наличие микропризнаков ксероза на фоне гиперлакримии; 2 -наличие микропризнаков ксероза с нормальным слезонаполнением конъюнктивальной полости; 3 - наличие макропризнаков ксероза), а на