сивная боль на фоне выраженной одышки, нередкое развитием шока. Боль локализуется в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине грудной клетки, в- зависимости от стороны поражения. Одышка нарастает, появляется резко выраженный цианоз (синюшность губ и др.) и тахикардия (резкое учащение пульса). Появляются набухание шейных вен, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови.

Развивается инфаркт легких с признаками плевропневмонии (притупление перкуторного звука, появление ослабленного дыхания, влажных хрипов, шум трения плевры).

Необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, хотя тромбоэмболия чаще развивается во время нахождения больного в лечебном учреждении.

Неотложная помощь начинается с лечения острой сердечной и дыхательной недостаточности:

1) сердечные гликозиды — внутривенно 1 мл 0,0025% раствора дигоксина, или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы; при снижении артериального давления вводят 2— 4 мл кордиамина подкожно или внутривенно;

2) мочегонные препараты (лазикс внутривенно 4—8 мл 1% раствора);

3) при выраженной одышке внутривенно вводят 1 мл 2% раствора промедола;

4) эуфуллин по 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

5) кислородная терапия (оксигенотерапия).

При болевом синдроме вводят 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно или внутривенно либо

2 мл таламонала или 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Незамедлительно следует ввести фибринолитические (растворяющие тромбы) средства и антикоагулянты (препятствующие образованию тромба) прямого действия. Вводят 8000—100 000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15 000 ЕД гепарина. Вместо фибринолизина можно вводить 1500 000—2 000 000 ЕД в сутки стрептокиназы внутривенно капельно, стрептодеказы в дозе

3 000 000—6 000 000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия, которую вводят струйно внутривенно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ

Пептический эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода — возникает при забрасывании в пищевод желудочного или кишечного содержимого (рефлюкс-эзофа-гит).

Боль ощущается за грудиной или под мечевидным отростком, может отдавать в спину, межлопаточную область, в шею, челюсти, усиливается в момент приема пищи.

Для диагностики эзофагита производят фиброэзофагоско-пию. Для лечения эзофагита рекомендуется употреблять нежную кашицеобразную пищу, а перед едой принимать растительное масло, альмагель, фосфольгель, облепиховое масло. После приема пищи не следует принимать положение лежа.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Чаще всего в пищеводе задерживаются рыбьи, мясные и птичьи кости, зубные протезы и различные предметы (пуговицы, монеты и др.).

При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализуется за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное слюноотделение. Задержка инородного тела в пищеводе приводит к таким осложнениям, как периэзо-фагит (воспаление тканей вокруг пищевода), гнойный ме-диастинит (гнойное воспаление заднего средостения). Боль усиливается, повышается температура тела, ухудшается общее состояние и др.

Наличие инородного тела устанавливается при фиброэ-зофагоскопии и рентгеноскопии пищевода.

Чаще всего инородное тело удается удалить в момент эзофагоскопии. Перфорация и гнойный медиастинит требуют хирургического вмешательства.

ПЕРФОРАЦИЯ И РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА

Перфорация и разрывы пищевода могут возникнуть при проглатывании инородных тел, при пулевых и осколочных ранениях шеи и грудной клетки, злокачественных опухолях пищевода, язвах и химических ожогах, инструментальном исследовании пищевода (эндоскопии, бужировании) и др.

Первым симптомом перфорации пищевода является резкая нарастающая боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, кашле, глубоком вдохе. Быстро возникают подкожная эмфизема (скопление воздуха) над ключицей и на шее, иногда кровавая рвота.

Главным осложнением перфорации является гнойное воспаление заднего средостения (медиастинит). Тогда повышается температура тела, появляется одышка, тахикардия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, быстро ухудшается состояние больного и др.

Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Выявляется воздух в средостении, подкожная эмфизема. Если разрыв проникает в плевральную полость, то появляется воздух и даже жидкость в этой полости.

Неотложная помощь. Необходима срочная госпитализация. Неотложная помощь включает введение обезболивающих средств (промедол, пантопон, анальгин, дипразин). При возникновении медиастинита вводят антибиотики, а при гнойном медиастините необходимо оперативное вмешательство.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

ДИАФРАГМЫ

Существуют два вида диафрагмальных грыж — скользящая и параэзофагеальная. При скользящей грыже через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещается брюшная часть пищевода и небольшая часть желудка в непосредственной близости от пищевода. При параэзофа-геальной грыже отверстие в диафрагме значительно шире, поэтому в грыжевой мешок выпадают дно желудка и нижерасположенные отделы его.

У больных со скользящей грыжей пищеводно-желудоч-ный жом функционирует неполноценно, поэтому происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод и развивается рефлюкс-эзофагит.

У таких больных чаще после обильной пищи при горизонтальном положении (лежа) появляется боль за грудиной, нередко интенсивная, чаще с иррадиацией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль становится менее интенсивной при вертикальном положении (стоя, при ходьбе). Часто появляется изжога. Боль появляется не только вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии и ущемлении грыжи.

Ущемление параэзофагеальной грыжи проявляется острой болью в левой половине грудной клетки и подложечной области, рвотой, тахикардией и др.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы уточняется при рентгенологическом исследовании с дачей взвеси сульфата бариевой через рот. Некоторые признаки грыжи, особенно протекающей с рефлюкс-эзофагитом, улавливаются при фиброэзофагогастроскопии.

Лечебная помощь при боли за грудиной, вызванной рефлюкс-эзофагитом, включает введение анальгетиков (анальгин и др.), церукала, который оказывает регулирующее действие на тонус и двигательную активность пищевода и желудка.

Боль может исчезнуть при положении стоя или высоко приподнятом изголовье и приеме антацидных препаратов (1—2 таблетки викалина, 1 таблетка гастрофарма, 1—2 ложки альмагеля или фосфолюгеля).

НЕВРАЛГИЧЕСКИЕ БОЛИ

Целая группа заболеваний вызывает раздражение межреберных нервов, опоясывающих грудную клетку (рис. 13—14). Сюда же относятся и травмы с ушибами и переломами ребер. Обычно невралгические ощущения крайне болезненны:

«О, нет, то не ребра эта боль, этот ад — это русские струны В старой лире болят».

(?.В.#абоков.«Межреберная невралгия», 1950).

Невралгическая боль сильная, жгучая, сопровождается чувством «ползания мурашек» вдоль раздраженного нерва и повышенной чувствительностью кожи больной стороны грудной клетки. Она локализована вдоль ребер, и, в отличие от боли плеврального происхождения, усиливается при наклоне туловища в больную сторону, слабо изменяясь при дыхательных движениях.

НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ

Межреберная невралгия может возникать как самостоятельное заболевание при простуде или переохлаждении.

Способствует ее возникновению наличие остеохондроза грудного отдела позвоночника (см. соответствующий раздел), при котором в позвонках появляются патологические костные разрастания, сдавливающие межреберные нервы на выходе из костных каналов.

Раздражение сдавленных межреберных нервов делает их чувствительными к малейшим травмам, изменениям температуры и влажности внешней среды. Невралгия у больных с остеохондрозом упорная, рецидивирующая; боли не так остры и типичны, как при банальной простудной невралгии; их часто принимают за признак какого-либо другого забоНорма

левания. Так, если остеохондрозом поражены преимущественно верхние грудные позвонки (I—IV), то боли от раздражения соответствующих межреберных нервов проецируются в области сердца и напоминают стенокардию (см. выше). Поражение средних межреберных нервов (V—VII) дает боли в грудной клетке по типу легочно*-плевральных. Если раздражены нижние межреберные нервы (VIII—XII), то возникают боли в животе, в области печени (справа) или селезенки (слева). Опорными пунктами для диагностики в таких случаях служат:

1) наличие остеохондроза в позвонках, соответствующих локализации боли;

2) отсутствие патологических изменений других органов, с которыми можно было бы связать боли;

3) анализ характера болей.

Мы до сих пор говорили о «закрытом» варианте межреберной невралгии, проявляющейся только болями. Существует, если можно так выразиться, и «открытый» вариант; диагностика здесь значительно облегчается. Речь идет о так называемом опоясывающем лишае — особом вирусном заболевании. В отличие от других инфекций, вирусы перенесенной практически каждым человеком ветряной оспы (ветрянки) не исчезают из организма, а оседают в нервной системе в «дремлющем» состоянии. Они остаются с нами на всю жизнь.

При некоторых, еще недостаточно изученных, активирующих воздействиях они «просыпаются» и поражают нервы и кожу. Известно, что такая активация вирусов может наблюдаться при любых заболеваниях с высокой температурой тела (пневмония, ангина и др.).

Многие из нас наблюдали при повышении температуры тела, как на губах высыпает «простуда». Это и есть активированный вирус. Если же его «местожительством» служил спинной мозг, от которого отходят межреберные нервы, то такая же «простуда» высыпает по ходу нерва, сопровождаясь типичной межреберной невралгией. Это заболевание и называют опоясывающим лишаем. При этом в течен