экстренной медицине, в условиях дефицита времени и сложного диагностического оборудования. Инструмент синдромологической диагностики в руках великих русских мастеров медицины (С.П.Боткина, ГАЗахарьина, ВЛ.Образцова и др.) служил образцом блестящего искусства и высокой культуры мысли, проникающей в хаос человеческой плоти. Требуя только наблюдательности и остроты ума, этот вид диагностики способен очертить круг заболеваний, в который входит данный болезненный процесс, а часто и точно назвать его. Но главное — на ранних стадиях выявить и оценить угрозу жизни, требующую экстренных мер — хирургической операции или реанимации.

Первая и основная характеристика боли выражается следующим образом: болит живое. Только уникальнейшее творение Господне — живой организм — способен ощущать боль. В живом организме даже в норме имеются и неживые структуры — они никогда не болят. Лошадь спокойно протягивает копыто кузнецу. Не болят рога, волосы, ногти, в отличие от производящих их живых образований — волосяных луковиц, ногтевых матриц.

Болевые нервные окончания опутали сетью весь кожный покров человека — ведь именно кожа отделяет «Я» от мира, откуда исходит опасность. В меньшем количестве они присутствуют и в толще мышц, сухожилий, в пленках, покрывающих сосуды и кости. Их много в оболочках внутренних полостей (плевральной, брюшной, полости черепа). Но их совсем нет в толще мозговой ткани и в хрусталике глаза.

Сложнее устроена болевая иннервация внутренних органов, которые принято условно разделять на полые (или трубчатые) и паренхиматозные (плотные, мякотные). К первым относятся желудок, кишечник, бронхиальное дерево, желче- и мочевыводящие пути и т. п., ко вторым — печень, селезенка, почки, легкие, поджелудочная железа и т. п. Мякотные органы одеты серозными оболочками, обладающими выраженной болевой чувствительностью, но их толща (паренхима) лишена болевых рецепторов. Болевые ощущения в этих органах появляются только тогда, когда патологический процесс приводит к растяжению их серозных оболочек, обычно вследствие увеличения органа (воспалительный отек, опухоль, застой секрета).

Трубчатые органы также на различном протяжении одеты пленками, снабженными болевыми нервными окончаниями, которых нет в их стенке, состоящей из одного или нескольких слоев гладких мышц. Но они снова появляются во внутренних (слизистых) оболочках этих органов, правда, не везде. Слизистые оболочки имеют разное происхождение: одни развиваются с участием клеток кожного эпителия (полость рта, пищевод, мочевой пузырь, глотка, гортань, уретра), а другие — выстланы эпителием так называемого кишечного типа (желудок, кишечник, протоки печени и почек). Отличительной чертой эпителиальной ткани, развившейся по «кожному» типу, является многослойность и наличие болевой чувствительности, которой нет в однослойном «кишечном» эпителии. Поэтому раздражение слизистых оболочек желудка, кишечника, бронхов сопровождается не болью, а ее эквивалентами, например, спазмом или просто непонятными и неприятными ощущениями. Но если патологический процесс в трубчатом органе разрушает его стенку до серозной (наружной) оболочки, то появляется уже настоящая мучительная боль.

Причиной всякой боли является, в широком смысле, повреждение живой ткани, снабженной болевыми рецепторами. Это может быть механическая травма с разрушением тканевых структур (порез, ушиб, перелом), причем интенсивность боли пропорциональна поглощенной тканью энергии разрушения. Болевая реакция минимальна при быстром разрезе очень острым ножом; именно поэтому острота ножа и быстрота разъединения тканей очень ценились хирургами донаркозной эры. Замечательные исторические сведения можно найти в воспоминаниях великого хирурга Н.И Лиро-гова. Один иностранец давно желал присутствовать на операции, исполняемой таким блестящим мастером, как Николай Иванович. Принесли больного, которому предстояло вылущение (ампутация') руки. Когда Пирогов достал свой острейший бистурей (хирургический нож), иностранец уселся поудобнее, вынул из футляра очки и стал их протирать, готовясь к наблюдению. Внезапно что-то пролетело и выбило из рук наблюдателя футляр с очками: то была уже удаленная хирургом конечность...

Чем тупее предмет, рвущий ткань, тем больше боль. Ушибленные и рваные раны заживают хуже, чем резаные — ведь там больше пострадавших, полуживых тканей, и воспалительный процесс там протекает более интенсивно. При ушибах и переломах боль, как правило, сильнее, чем при резаных ранах, опять-таки в силу большего повреждения тканей.

Разрушение тканевых структур происходит не только механически. Сильнейшим деструктивным (разрушающим) свойством обладает тепловая энергия, сконцентрированная в нагретых предметах. Именно при ожогах интенсивность боли и шока прямо пропорциональны площади и глубине обожженной кожи, т. е. объему повреждения. Прижигающим свойством обладают и некоторые вещества — носители мощной химической энергии (крепкие кислоты, щелочи, окислители) — они так и называются деструктивными ядами. Боль от химических ожогов ими очень, очень велика.

Возникновение любого воспалительного процесса в живой ткани, снабженной болевыми нервными окончаниями, приводит к ее отеканию, опуханию, т. е. к повышению давления в органе, что также сопровождается повреждением клеточных структур и болью. При этом воспалительный отек нарушает их нормальное кровоснабжение и, следовательно, питание и дыхание: ткань «задыхается» от недостатка кислорода. Общим непосредственным раздражителем болевых рецепторов при воспалении служит накопившийся избыток углекислого газа, т. е. подкисление среды. Чем выраженнее воспалительный процесс, независимо от его причины, (инфекция, травмы и т. п.), тем сильнее болевая реакция, которая достигает максимума при нагноении.

В хирургии эта закономерность используется, например, так. Существует заболевание под названием панариций — воспаление тканей пальца. В начальной, негнойной стадии, эффективны различные рассасывающие процедуры, тогда как при нагноении необходим разрез и санация гнойного очага. Классические признаки нагноения (размягчение, зыбление и т. п.) на пальце не выражены вследствие анатомических особенностей его тканей. Так вот, достаточно ценным и ценимым хирургами симптомом именно гнойного панариция служит первая бессонная ночь: если боль так сильна, что человек не может спать, то в пальце — гной.

Если представить себе энтузиаста-добровольца, из познавательных соображений решившего изучать боль при воспалении, то он отметит очень важное ее свойство. Э^го свойство носит характер биологического закона и является основой построения дьявольской ловушки, унесшей неисчислимое число человеческих жизней. Впрочем, обратимся опять к житейскому наблюдению, но снабдим его комментариями для понимания происходящих процессов.

Зубная боль... Перефразируя классика:

— Кто из наших соотечественников не испытывал ее! Кто из нас не травмирован навсегда отечественной стоматологией! Лучшее, на наш взгляд, художественное описание зубной боли и ее нравственного значения сделано прекрасным питерским писателем Вадимом Шефнером в его «Записках зубовл ад ельца».

Но здесь нас интересует медико-биологический аспект проблемы.

Боль в зубе воспринимается его мякотью — пульпой, в которой расположены сосуды и нервы. При небольшом кариесе боли непостоянны и зависят от реакции пульпы на раздражение острой, холодной или горячей пищей. Наконец, возникает пульпит — состояние страдания и ночного ужаса с его сверлящими болями: воспаление в пульпе стало гнойным.

Но если в обозримых пределах нет дантиста, а под рукой — шприц с новокаином, то можно спастись от боли: сделать укол в зоне отходящего от зуба нерва и прервать поступающую по нему болевую импульсацию. Это — так называемая проводниковая анестезия, снимающая на время боль, но не мешающая, разумеется, зубу гнить дальше. Говорят, что эффектом проводниковой анестезии обладают заговоры и зашептывания зубной боли в исполнении народных целителей. Но важно другое.

Важно то, что после нескольких инъекций новокаина энтузиаст-доброволец обнаруживает, что они перестали быть необходимы. Сильная боль прошла, и он несказанно рад.

Но авторы не радуются вместе с ним. Смотрите: сильная боль стала незначительной, какой-то тупой, но она полностью не проходит. Самочувствие не очень хорошее: есть разбитость, нет аппетита. Через день-два повышается температура тела, боли несколько усиливаются опять, но уже припухает щека. Как говорят в народе — флюс.

Что произошло? Продемонстрирован чрезвычайно важный процесс: прекращение или резкое снижение интенсивности болевого синдрома при переходе живой ткани в неживую, т. е. при отмирании пульпы зуба. Такой процесс — смерть части тканевых структур живого организма — называется некрозом. А мертвое, как мы определили раньше —не болит. Правда, мертвая ткань переносит воспаление дальше, на другие живые образования; в нашем примере— на корень зуба и челюсть (флюс — это остеомиелит челюсти). Об этом свидетельствует смена «окраски» болевого синдрома — как бы эстафета, передающаяся дальше и дальше, а также присоединение к болевому других симптомов, в данном случае — интоксикации (разбитость, повышение температуры тела, плохое самочувствие).

Таким образом, кривая интенсивности боли воспалительного происхождения имеет сложную форму, обусловленную фазовым течением воспалительного процесса с возможным переходом его в некроз, реакцией на некроз и дальнейшим распространением процесса (фаза осложнений). Фаза некроза и является той самой «ловушкой»: симптомы при ней стихают, больной успокаивается, но все опасности впереди.

Особенно опасны фазовые процессы в брюшной полости, относящиеся к компетенции неотложной хирургии. Случаи стихания болей при полностью сгнившем червеобразном отростке обязательно описываются в медицинской литературе — молодым хирургам в назидание.

Другая группа процессов, приводящая к раздражению болевых рецепторов, включает в себя множество разнообразных деформаций, перегибов, заворотов и ущемлений внутренних органов (кишечника, почек и