пр.). Близко к этим патологическим состояниям стоят различные закупорки полых органов и выводящих путей пищей, густыми секретами, камнями, инородными телами и другими образованиями. Общим местом в этом чрезвычайно обширном и разнообразном списке является синдром непроходимости. Как видно из перечисления причин, непроходимость бывает двух видов. Если причина ее лежит вне пострадавшего органа (спайка, вокруг которой завернулась кишка; ущемляющее кольцо при грыже), то такой процесс носит название странгуляции, или удавки. Если же закупорка происходит со стороны просвета какой-нибудь трубки (желчными или почечными камнями, опухолью и т. п.), то непроходимость органа называется обтурационной (от лат. «обтураре» — затыкать, закупоривать).

Два этих вида объединяют потому, что заболевания, вызванные обтурацией или странгуляцией, протекают примерно одинаково. В начальном периоде всегда развивается резкая спазматическая боль — колика, которая в зависимости от локализации препятствия может быть желчной, почечной, кишечной и т. д. (подробное описание различных колик см. в соответствующем разделе). Орган, стараясь освободиться, судорожно сокращается, и колики повторяются вновь. Когда мышцы органа «устают», наступает коварная вторая фаза — затишья.

В дальнейшем, как при любом застое, в просвете полого органа быстро развивается воспалительный процесс (при обтурации) либо его некроз (при странгуляции). Устранения обтурирующего препятствия обычно достаточно для выздоровления, тогда как одно рассечение удавки приводит к нему не всегда: ведь процесс некроза необратим.

Рассмотренные выше патологические процессы в различных органах и тканях тела проявляются так называемыми периферическими болями. Все они имеют одно свойство: их локализация примерно соответствует локализации патологического процесса. Но существуют другие виды болевого синдрома: иррадиирующие и центральные боли.

Иррадиирующие, или отраженные, боли могут ввести в заблуждение и врача. Примеров много: больной приходит к стоматологу, жалуясь на боль во всей нижней челюсти; зубы оказываются здоровыми, и только после снятия электрокардиограммы выявляется обширный инфаркт миокарда. Частой ситуацией является и длительное обследование грудной клетки по поводу каких-то непонятных болей, например, над ключицей или в области лопатки. К обследованию больного привлекаются терапевт, невропатолог, пульмонолог. Как правило, останавливаются на диагнозе «остеохондроз», который, конечно, имеется. Потом появляется массивное кровотечение из высокосидящей желудочной язвы, и, если операция проходит удачно, «неясные боли» полностью исчезают.

Места «отражения» болей от больного органа, в общем, не случайны, хотя довольно разнообразны. Они будут описаны в соответствующих разделах. Здесь же скажем только, что зоны иррадиации болей имеют рефлекторное происхождение, впервые описаны русским терапевтом ГА.Захарьи-ным, и определяются строением вегетативной нервной системы.

Импульсы боли доходят до спинного и далее до головного мозга, воспринимаясь сложнейшей внутримозговой структурой — таламусом. Он тесно связан с «хозяином гормонов» человека — гипофизом — и с другими мозговыми структурами, подготавливающими ответ на болевое раздражение. Центральная реакция на боль сложна и изучена не полностью. Она включает изменения пульса, дыхания и артериального давления (как бы готовя побег от источника боли), изменения эмоций (страх) и даже выделение головным мозгом противоболевых веществ, которые называются эндорфинами.

Заболевания и «поломки» на различных участках нервного тракта также вызывают боли. Резкими, стреляющими болями сопровождаются повреждения (ушибы, воспаление) периферических нервов. Ущемление или отек корешков спинномозговых нервов, зажатых в изуродованных остеохондрозом узких костных каналах позвонков, дают жгучие боли в соответствующих сегментах тела — в плече, грудной клетке, животе, ногах. Заболевания спинного и особенно головного мозга могут проявляться центральными болями. При этом виде болевого синдрома упорно болит какая-нибудь часть тела или целая область, но это только так кажется: «корень» страдания находится в головном мозге. Как правило, центральные боли не являются единственным симптомом заболевания. Вместе с ними часто выявляются расстройства функций внутренних органов и гормональные нарушения (при климактерическом и диэнцефальном синдромах), расстройства сна, настроения, аппетита и двигательной активности (депрессивные и ипохондрические состояния) и др.

Невропатологам известно редкое, но тяжелое и опасное заболевание спинного мозга — сирингомиелия, которая сопровождается исчезновением болевой чувствительности. Больные получают ушибы и обжигаются, не чувствуя боли, и могут погибнуть от травм и их осложнений.

Реакция даже нормальной нервной системы на чрезмерное болевое раздражение извращается. При обширных разрушениях тканей, раздроблениях больших костей, множественных повреждениях внутренних органов возникает шок. Человек не кричит от боли — он перенасыщен ею, и поэтому лежит спокойно. Н.И.Пирогов, впервые описавший травматический шок на войне, отмечал его признаки: наличие сознания, застывшее бледное лицо, как бы окоченевшее положение тела, тихая затрудненная речь, холодная кожа. Важно знать, что если врач один, а пострадавших много, то в первую очередь помощь надо оказывать не тому, кто кричит и просит о ней (он может подождать), а пострадавшему с шоком (он погибнет без помощи).

Таким образом, боль имеет различные характеристики в зависимости от ее происхождения. Анализ боли включает 7 основных параметров.

1. Место боли и область ее отражения. Боль, исходящая из мягких тканей, костей и суставов, обычно локализована в зоне повреждения (воспаления), а «отражение» их происходит лишь по ходу нервов: вдоль ноги при радикулите, полукругом по груди при межреберной невралгии и т. п.

Боли же, исходящие из внутренних органов, имеют широкие и типичные зоны иррадиации (табл. 1).

Таблица 1

Зоны болезненности при заболеваниях некоторых органов

Больной орган Место боли Иррадиация

Сердце За грудиной Левая рука, живот, шея,

челюсть, спина

Легкие, бронхи Боковые отделы Плечевые суставы, шея

грудной клетки

Желудок, двенадца- Подложечная об- Область сердца, боковые

типерстная кишка ласть отделы живота

Желчный пузырь Правое подре- Правая ключица, правая

берье лопатка, шея

Поджелудочная же- Подложечная об- «Опоясывание» по животу

леза ласть до спины, левая ключица,

левая лопатка

Червеобразный от- Правая под- Поясница справа, область

росток вздошная область желудка, правое яичко

Почки Поясница Низ живота, половые ор ганы

Придатки матки Низ живота Область печени, ключицы

2. Продолжительность боли. Кратковременные быстро-проходящие боли (колика) имеют в своей основе спазм мышц внутренних органов. Повторяющиеся колики свидетельствуют обычно о каком-то препятствии внутри трубчатого органа (песок, камни и т. п.).

Медленно нарастающая в течение 1—2 суток боль указывает на воспалительную природу заболевания. Длительная не прекращающаяся в течение недель боль бывает при трофических расстройствах (кости, суставы) и при органических заболеваниях, такая боль требует подробного обследования больного.

3. Интенсивность боли. При спазме (колике) может быть сильная боль, особенно при быстро наступающей механической закупорке камнем. От такой боли больные плачут, кричат, мечутся. Медленно же развивающаяся закупорка (например, при опухоли) дает слабые, но более постоянные боли. Воспалительная боль или нарастает до нестерпимой (нагноение), либо медленно исчезает (рассасывание). Боль от повреждений бывает разной интенсивности, но в дальнейшем она за 1—3 суток медленно исчезает, а если опять усиливается, то свидетельствует об осложнении. Сильная постоянная боль характерна для острой закупорки сосудов какого-либо органа (сердца, конечностей). Эта боль — как бы крик умирающей ткани. После отмирания ткани интенсивность боли снижается до тупой. При закупорке сосудов полого органа (кишечник) к сильной боли присоединяются еще и кратковременные резкие спазмы.

4. Качество боли. Пациенты по-разному описывают свои боли (табл. 2).

Таблица 2

Характер боли в зависимости от патологического процесса

Описание боли Природа боли

Ноющая Повреждение-, воспаление

Дергающая, сильная Нагноение

Жгучая Умеренное раздражение нервов

Стреляющая Сильное раздражение нервов

Тянущая, ломящая Дистрофические изменеция,обычно в суставах

Сверлящая Закупорка сосудов

Распирающая Кости

5. Причина боли. Легче всего понять природу боли, возникшей после травмы, укусов насекомыми и пр. Чаще причина боли скрыта, и только при придирчивом расспросе выявляются, казалось бы, маловажные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию (табл. 3)

6. Сопутствующие боли явления. Боль редко приходит одна. В зависимости от природы болезни боли сопровождаются тем или иным расстройством функций различных систем организма — сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и т. д. Сопутствующие

Причины и природа болей

После чего возникли или усилились боли

Природа болей

Нервная перегрузка, стресс

Физическое напряжение

Плотная еда

Обжорство, алкоголизация

Резкое изменение погоды

Голодание

Необычная еда Острая пища

Охлаждение общее

Охлаждение конечностей

Длительный прием лекарств типа аспирина

Инфицированная или забродившая пища

Грубая обильная пища

Микротравмы (уколы, заусеницы) мягких тканей

Язвенные боли, гипертензивный криз, инфаркт миокарда

Инсульт, грыжа, радикулит и прочее

Язва желудка

Инфаркт миокарда, панкреатит, желчные камни

Мигрень, гипертоническая болезнь, суставные и костные боли

Язва двенадцатиперстной кишки («голодные») боли

Почечные и печеночные боли

Язвенные боли, печеночные и почечные боли, геморрой

Простудные заболевания, костные и нервно-мышечные боли, обострение старых болезней

Признаки плохой проходимости сосудов конечностей

Гастрит, язвенная болезнь желудка и две-надцатипернстной кишки<