од: большинство-то больных (98%) и раньше поправлялись без всякой операции! Вот у них и были простые, недеструктивные, формы заболевания. Л вся пропаганда, вся просветительская деятельность, вся доктрина ранних операций всем больным с аппендицитом и направлена на то, чтобы «поймать» эти два процента деструктивных форм, которые сами не пройдут. В идеале, конечно, эти 2% смертей необходимо устранить вовсе, но — нет в мире совершенства! Этот показатель значительно (до 0,2%) снижен именно благодаря тому, что оперируются все и очень рано.

Добавим следующее. В свое время в крупных хирургических клиниках и НИИ были предприняты исследования, которые должны были ответить на вопрос: а можно ли до операции знать, какой у пациента аппендицит (простой или деструктивный) ?

Оказалось, можно. Только для этого необходимы тонкие биохимические анализы, исследования не только крови больного как таковой, но и веществ, находящихся в клетках крови в ничтожных количествах. Для этого должны использоваться дорогостоящие реактивы, аппаратура и оборудование; круглосуточно работать штат узких специалистов. Исследования громоздки и тоже иногда «ошибаются».

Поэтому, учитывая массовый характер заболевания и общий уровень оснащенности медицины, наиболее эффективной тактикой в отношении острого аппендицита является и по сей день тактика ранних операций. При этом ответственность за постановку диагноза берет на себя старший дежурный хирург, которому дается 6 часов времени, чтобы диагноз аппендицита был либо поставлен, либо отвергнут. При этом диагностика основывается только на данных осмотра и наблюдения за больным. Лабораторные и другие исследования имеют лишь вспомогательное значение.

Больных не оперируют в срочном порядке в двух случаях:

1) если хирург видит уже стихающий приступ аппендицита с исчезновением боли и убеждается в этом в течение 6 часов;

2) при наличии аппендикулярного инфильтрата 4— 5-суточной давности, когда целесообразнее выждать и прооперировать больного после стихания воспалительных явлений или при нарастании их (абсцесс).

Симптоматика острого аппендицита. Поставить диагноз «острый аппендицит» бывает очень легко, настолько типичны его проявления. Но бывают и настолько трудные, запутанные случаи, которые позволяют говорить об аппендиците как о «хамелеоне» в брюшной полости: то он напоминает пищевое отравление, то воспаление легких, то почечную колику—всех болезней не перечислишь, под которые может «подделываться» острый аппендицит.

Тем не менее, опишем вначале типичную картину заболевания.

Аппендицит начинается остро, иногда после простудного заболевания или ангины, а чаще—на фоне полного здоровья. Бывает, что подобные приступы больной отмечал и раньше. Самый верный и постоянный признак аппендицита — это боли в животе. В половине случаев они начинаются в области желудка (подложечной области), а через несколько часов «спускаются» вниз, в правую подвздошную область (рис. 43, а).

При атипичном расположении отростка (рис. 43, б, в, г) локализация болей иная: в низу живота (тазовое расположение), в правой поясничной области (расположение за кишкой), в правом подреберье (высокое, подпеченочное расположение).

Типичная иррадиация болей при остром аппендиците— центр живота (пупок), но боли редко могут «отдавать» в поясницу, крестец, печень, низ живота, правое яичко и правую ногу.

Все зависит от расположения червеобразного отростка и раздражения тех или иных нервов.

Характер боли при остром аппендиците, в отличие от спастических болей при коликах,—типично «воспалительный». Боль ноющая, непрерывная, медленно усиливающаяся с течением времени, иногда ослабевающая, но

не полностью. Интенсивность болей различна: от едва ощутимой, которую нужно выявлять придирчивым допросом, до сильной.

Особенно резкая боль появляется при перфоративном аппендиците, когда кишечное содержимое распространяется по брюшной полости.

При развитии перитонита без перфорации боль медленно нарастает и захватывает всю правую половину живота или весь живот.

Очень опасным признаком является исчезновение болей при текущем остром аппендиците. Это происходит тогда, когда отросток отмирает (гангренозный аппендицит) и теряет чувствительность, а перитонит еще не развился. Больному кажется, что у него «все прошло». По настоящему —у него все впереди. При этом, разумело

ется, другие признаки (кроме боли) острого воспаления сохраняются и даже прогрессируют; они-то и дают возможность хирургу поставить правильный диагноз.

Часто при остром аппендиците наблюдается тошнота и рвота. Обычно рвота 1—2-кратная, но иногда она повторяется снова и снова, заставляя думать о пищевом отравлении.

Обычно острый аппендицит протекает с задержкой стула, но при низком (тазовом) расположении отростка может происходить раздражение прямой кишки и понос. Такие случаи опасны в смысле ошибки в диагнозе: и пациент, и осматривающий его врач могут посчитать заболевание кишечной инфекцией. Назначение при этом антибиотиков «смазывает» симптоматику, делает ее неотчетливой, что еще более опасно. Ведь деструктивный аппендицит от антибиотиков не проходит — омертвение отростка продолжается, развивается перитонит, но картина его под воздействием такого лечения крайне неотчетлива. И опытные хирурги в таких случаях могут ошибиться. Такие-то больные и составляют печальную статистику летальности от острого аппендицита!

При атипичном расположении отростка развивается картина, напоминающая почечную колику, так как больной может жаловаться на расстройства мочеиспускания: частое, иногда болезненное мочеиспускание, жжение в мочеиспускательном канале и т. п. Иногда при этом боли локализуются в низу живота, в правой поясничной области, что еще больше напоминает почечную колику. Даже примесь крови в моче может выявиться при анализе! Эти явления вызваны раздражением правого мочеточника близко расположенным отростком при тазовой или позадикишечной его локализации. Здесь —та же самая закономерность: ошибка в диагнозе ведет к неправильному лечению, которое «затушевывает» картину острого прогрессирующего воспаления, не уменьшая его опасности для жизни.

При высоком расположении отростка боли локализуются в правом подреберье и напоминают желчную колику или даже правостороннюю пневмонию, так как могут усиливаться на вдохе и сопровождаются повышением температуры тела.

Острый аппендицит, как и всякое острое воспаление, сопровождается общими признаками интоксикации (интоксикация — отравление организма, в данном случае микробными ядами — токсинами — и продуктами распада омертвевших тканей). Наблюдательный человек способен заметить у пациента легкое беспокойство, какое-то нездоровое возбуждение, особый, лихорадочный блеск глаз.

Иногда больные говорливы, облизывают губы (у них сухо во рту), с жаром протестуют против предложенной им операции — им недомогание кажется легким и неопасным.

У пожилых и старых людей, наоборот, замечается заторможенность, усталый вид. При развивающемся перитоните больные лежат в постели, черты лица у них заострены, глаза тоскливы и тусклы; выглядят как бы запавшими, язык сухой. Наблюдается холодный пот.

Очень ценным признаком интоксикации при остром аппендиците является учащение пульса до 90—100 ударов в минуту.

Вообще учащение пульса, или тахикардия, закономерно наблюдается при любых высоких лихорадках (где температура тела поднимается под 40°С) и при любых очень сильных болях (колики, зубная боль). Но при диагностике аппендицита следует иметь в виду, что здесь тахикардия как бы не соответствует небольшому (37...38°С) повышению температуры тела. Ее нельзя объяснить и болями, которые в большинстве случаев при аппендиците неизмеримо менее интенсивны, чем при коликах.

Выявление такого несоответствия — важный шаг к правильной диагностике. Ваша наблюдательность может спасти жизнь !

Другой важный и ценный признак выявляется при измерении температуры тела. Для острого аппендицита характерна незначительная лихорадка, и, главное, ее выраженность зависит прежде всего от индивидуальных особенностей реакции больного, и только во вторую очередь —от тяжести воспаления. Мы уже знаем, что в медицине лихорадочные заболевания встречаются довольно часто, и повышение температуры тела сама по себе свидетельствует не об остром аппендиците, а только о наличии в организме воспалительного очага (строго говоря, и это не всегда точно так; лихорадка отмечается и при некоторых невоспалительных заболеваниях, например, головного мозга).

Но очень важную информацию можно получить при сравнении «обычной» температуры тела, измеренной в подмышечной впадине, с температурой в прямой кишке.

В норме во внутренних полостях тела, в том числе и в прямой кишке, температура всегда выше, чем в подмышечной впадине. Но эта разница не должна превышать 0,8...0,9°С. При остром аппендиците температура тела, измеренная путем введения термометра в задний проход, превышает температуру в подмышечной впадине на 1°С и более! Признак этот очень важен, и выявить его очень просто, необходимо всего лишь 2 термометра и точное 10-минутное измерение, лучше одновременное.

Если больной ходит (а больные с острым аппендицитом, как правило, ходят в первые сутки заболевания), то обратите внимание на их походку. Они немножко хромают на правую ногу, щадят ее: у них боль усиливается при ходьбе.

Иногда можно видеть, что пациент непроизвольно прижимает к животу правую ладонь при ходьбе, как бы закрывает, прижимает больное место.

Попросите больного лечь на кровать или кушетку у стены. Он обязательно выберет такое положение, чтобы сначала положить на кровать левую ногу, а уже потом — правую. Когда дело дойдет до правой ноги — понаблюдайте! — на лице больного может появиться легкая страдальческая гримаса. Ему больно. Иногда больной помогает себе руками, аккуратно и бережно укладывая свою правую ногу. Понаблюдайте еще. Скорее всего, пациент не будет лежать с прямыми, вытянутыми ногами — он слегка согнет их в коленях, чтобы расслабить брюшные мышцы. Очень хорошо, если он согнет только правую ногу—скорее всего, вы на пути к пра