медицинский каталог




Энциклопедия боли

Автор В.И.Филин, А.Д.Толстой

ение температуры в прямой кишке.

Симптомы аппендицита со стороны живота у старших детей те же, что и у взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ

У беременных слепая кишка оттеснена маткой кверху, поэтому при развитии у них острого аппендицита боли локализуются выше типичного расположения отростка; на поздних стадиях беременности — в области печени (правое подреберье). Диагностика аппендицита затрудняется еще из-за того, что повышенное число лейкоцитов в крови может быть связано с самой беременностью, особенно протекающей с осложнениями. Боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены часто развивающимся у них пиелонефритом и воспалением придатков матки.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В СТАРЧЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ

Подавляющее большинство случаев острого аппендицита у стариков—это деструктивные формы. Часто в старческом возрасте встречается первично гангренозный аппендицит, развивающийся вследствие закупорки (тромбоза) сосудов червеобразного отростка. В картине заболевания в этой возрастной группе общие симптомы интоксикации преобладают над местными (со стороны живота). Больные «заговариваются», иногда беспокойны, возбуждены. Часто ранее активный старец перестает ходить, ложится в постель, отказывается от еды. Температурная реакция может быть незначительной, но разница температуры в прямой кишке и в подмышечной впадине остается ценным и постоянным признаком аппендицита. В отличие от детей и молодых людей, заболевание у стариков часто сопровождается запором, задержкой от-хождения газов и вздутием живота.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

В основе этого заболевания лежит острое воспаление стенки желчного пузыря, как правило, сопровождающееся патологическими изменениями и в его полости.

Наиболее часто (80%) острый холецистит является обструктивньш (обструкция — «закупорка») и развивается вследствие закупорки выхода из него камнем (реже — слизистой пробкой при лямблиозе). Таким образом, при этом острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни.

При закупорке желчного пузыря отток желчи из него прекращается, возникает ее застой. В застойной желчи бурно размножаются имеющиеся в ней микробы. Все это приводит к резкому повышению давления внутри пузыря: при остром холецистите он напоминает туго надутый мячик. Питание стенки органа неизбежно страдает, она воспаляется.

Острое воспаление стенки пузыря может быть обратимым, без гноя и очагов омертвения (простой, или катаральный холецистит), но при неустраненной закупорке пузыря воспаление закономерно прогрессирует, а холецистит становится флегмонозным (стенка пузыря пропитана гноем) и гангренозным (в стенке появляются участки омертвения —некроза). Последние две формы объединяются под общим названием острого деструктивного холецистита.

Вторая причина острого холецистита — закупорка сосудов, питающих орган (пузырной артерии). Встречается у пожилых и старых людей, отягощенных распространенным атеросклерозом.

Как и при остром аппендиците, в этом случае возникает острый первично-гангренозный холецистит. По природе своей он не связан с желчнокаменной болезнью и поэтому иногда называется бескаменным.

В третьих, острый холецистит может явиться осложнением одной из таких тяжелых инфекций, как брюшной тиф или сальмонеллез. В этом случае по своей причине он является инфекционным. Заболевание вызывается крайне вирулентными (агрессивными) микроорганизмами, выделяющимися из организма через желчь.

Если в желчных протоках желчь находится в постоянном движении и как бы «смывает» микробные тела, то желчный пузырь — отстойник—представляет собой прекрасный инкубатор для роста и размножения микроорганизмов повышенной вирулентности (рис. 44)

Общие закономерности острого воспаления при холецистите те же, что при аппендиците, а именно:

1) неустраненная закупорка выводного протока желчного пузыря камнем приводит к последовательно

нарастающему воспалению: простой холецистит -» флегмонозный холецистит -* гангренозный холецистит;

2) острая закупорка питающей пузырь артерии вызывает первично гангренозный холецистит;

3) деструктивные формы холецистита закономерно сопровождаются воспалением брюшины (перитонитом).

Вначале (при флегмонозном и отчасти гангренозном холецистите) он носит характер местного, т. е. ограничивается зоной воспалительного очага (под печенью). При прогрессировании процесса перитонит становится гнойным, а при перфорации пузыря (когда мертвая стенка его лопается) возникает разлитой желчный перитонит.

В отличие от острого аппендицита, воспалительный процесс при остром холецистите является более «мягким». К пораженному желчному пузырю быстро припаиваются окружающие органы (желудок, кишечник, сальник), образуя воспалительный инфильтрат. Эта реакция препятствует прогрессированию перитонита, отграничивая (закупоривая) деструктивный очаг от свободной брюшной полости. Чаще, чем при аппендиците, при холецистите образуются околопузырные абсцессы (гнойники) — осложнение очень серьезное, но все же являющееся альтернативой смертельному перитониту. Образованием ограничительных барьеров из окружающих органов и тканей организм спасает себя от немедленной гибели. Но спасение это—не радикальное. Гнойники вокруг некро-тизированного пузыря неизбежно, рано или поздно, прорываются в брюшную полость, и перитонит все же возникает.

Все же при остром холецистите воспалительный процесс (если нет омертвения стенки пузыря) может оборваться. Иногда закупорка протока пузыря камнем не приводит к развитию острого воспаления — то ли желчь была стерильной, то ли микробы малоагрессивными, а может быть у организма имелся достаточный к ним иммунитет, подкрепленный толковым лечением. В итоге, как альтернатива острому холециститу, возникает хроническая водянка желчного пузыря. При ней закупорка сохраняется годами, желчный пузырь не функционирует вообще и ощущается больным как посторонний предмет (типа куриного яйца за пазухой). Пациент привыкает, что под правой реберной дугой «у него что-то торчит», боли его не беспокоят вообще, температура тела нормальная. Пациент совершенно здоров. В желчном пузыре у него вместо желчи — водянистая слизистая жидкость: ведь желчь из печени в отключенный пузырь не попадает, а та, что была в нем когда-то, давно всосалась.

Водянка желчного пузыря, конечно,— заболевание неизмеримо менее опасное, чем острый холецистит,— но все же опасное. Прежде всего, выбухающий, растянутый, напряженный желчный пузырь легко травмировать, например, в трамвайной давке. При его разрыве все-таки начинается перитонит. Далее, установившееся равновесие между факторами микробной агрессии и защитными силами организма может нарушится когда угодно: в разгаре гриппа, при ухудшении питания, усталости и т. п. Тогда водянка инфицируется — возникает эмпиема желчного пузыря, содержимым которого является гной. Это заболевание протекает примерно так же, как первичный приступ острого холецистита, со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.

Симптомы острого холецистита. Обструктивный острый холецистит начинается с желчной колики, которая подробно описана выше. Напомним, что она проявляется внезапными резкими, чаще ночными, болями в области печени (правое подреберье) с иррадиацией в правую лопатку и в правую ключицу, сопровождается тошнотой, рвотой, чувством озноба и повышением температуры тела.

Об остром холецистите следует говорить не ранее 6 часов от возникновения желчной колики. Как правило, сильные (спазматические) боли самостоятельно или под воздействием лечения проходят, сменяясь уже знакомыми нам «воспалительными» болями. Они тупые, ноющие, постоянного или нарастающего характера.

Сохраняется тошнота, иногда повторяется рвота. Учащенный пульс и повышенная (37...38°С) температура тела указывают на переход колики в острое воспаление, т. е. на сохранение закупорки. Со стороны живота самым важным симптомом острого холецистита является увеличение и болезненность желчного пузыря, который может определяться как тугоэластическое округлое образование в правом подреберье. Этого одного симптома (в сочетании с данными расспроса пациента) достаточно для постановки точного диагноза. Правда, он не всегда выявляется. Почему?

Это происходит по следующим причинам:

1) у тучных людей (а больные желчнокаменной

болезнью, как правило, имеют ожирение той или иной

степени) прощупать желчный пузырь трудно;

2) его нельзя прощупать при выраженной болезненности и защитном напряжении мышц брюшной стенки;

3) встречается высокое и внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда его также прощупать не удается;

4) наконец, при повторных приступах и на фоне выраженного хронического калькулезного холецистита, когда происходит рубцово-спаечный процесс в желчном пузыре, он не способен растянуться и стать доступным исследующей руке даже при остром воспалении.

Поэтому локальная болезненность в правом подреберье при ощупывании живота также является косвенным признаком острого холецистита. Этот признак не очень специфичен: он встречается и при остром, и хроническом гепатите, и при язве двенадцатиперстной кишки, и при некоторых других заболеваниях.

Хорошим косвенным признаком острого холецистита является симптом Ортнера: осторожное поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Острый обструктивный холецистит имеет различное течение: регрессирующее и прогрессирующее.

Регрессирующее течение наблюдается при неполных и самостоятельно проходящих закупорках. Ликвидация закупорки в течение 2—5 дней приводит к стиханию воспаления, чему помогает лекарственное лечение (спазмолитики, новокаиновые блокады, антибиотики, холод на живот).

Прогрессирующее течение наблюдается при неустра-ненной закупорке протока пузыря. В зависимости от агрессивности микробов и реакции организма в течение 2—3 дней симптоматика острого холецистита медленно нарастает, после чего появляются признаки перитонита.

Критериями интенсивности воспалительного процесса при остром холецистите являются температура тела, частота пульса и симптомы со стороны живота. При

страница 34
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

Скачать книгу "Энциклопедия боли" (3.19Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.08.2019)