регрессирующем течении температура тела нормализуется, пульс — обычной частоты, желчный пузырь перестает прощупываться воспаление стихает. Опасно делать вывод о стихании острого холецистита на основании уменьшения болей и нормализации лейкоцитоза. Даже при прогрессирующем течении боли, как правило, уменьшаются (а при некрозе пузыря могут исчезать) и число лейкоцитов может быть нормальным. О прогрессировании процесса говорят такие признаки, как упорная тахикардия; стойкий, пусть даже незначительный, подъем температуры тела; стойкая или нарастающая болезненность в зоне желчного пузыря при ощупывании; нарушения общего состояния (вялость, пассивность, отсутствие аппетита и сна); и, наконец, увеличенная (до 30—50 мм/ч) СОЭ —скорости оседания эритроцитов крови. Если есть возможность, то стоит исследовать кровь на другие компоненты воспалительного синдрома — фибриноген, белковые фракции, С-реактивный протеин, «средние молекулы» и др.

Желтуха для неосложненного обструктивного холецистита не характерна.

Иная картина наблюдается при сосудистом, бескаменном остром холецистите (первично-гангренозная форма). На первый план выходят признаки общей интоксикации. Больные (чаще пожилые) возбуждены, мечутся, не понимая, что с ними происходит (как при инфаркте миокарда —см. соответствующий раздел). Интересно, что такая симптоматика является общей для любой острой закупорки сосуда с омертвением того или иного органа.

Рано и резко (до 39...40°С) повышается температура тела, отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты. Боли могут быть разной интенсивности — от незначительных до сильных; локализация их неопределенная. Нет и классической местной симптоматики острого холецистита; однако на ощупывание живота пациенты реагируют — просто не способны локализовать максимальную болевую точку. В отличие от обструктивного холецистита, при сосудистом нередко появляется небольшая желтуха, вначале определяемая по желтизне глазных склер и потемнению мочи. Возникновение желтухи при таком холецистите связано с токсическим поражением печени из-за близко к ней расположенного деструктивного очага (гангренозного желчного пузыря).

Диагностика может быть трудной.

В последние десятилетия появились новые методы точной диагностики острого холецистита:

1) ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором выявляются такие признаки острого холецистита, как напряженность и утолщение стенки желчного пузыря, вклиненные камни в его шейке, гной в его полости и т. д.

2) лапароскопия — осмотр желчного пузыря через прокол брюшной стенки специальным аппаратом с осветителем.

Сочетание клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет вовремя поставить диагноз и выбрать правильное лечение.

Лечение острого холецистита долго являлось предметом дискуссий. Если все были согласны с необходимостью срочной операции при наличии перитонита, то в остальных случаях мнения разделялись.

Сторонники консервативного лечения утверждали, что большинство больных с острым холециститом можно вылечить без операции, предлагая для этого внутривенные вливания мощных антибиотиков, различные блокады, физиотерапию и другие методы. Хирурги, много оперирующие на печени и желчных путях, возражая им, доказывали необходимость раннего удаления некротизи-рованного желчного пузыря. Они доказывали, что выздоровление от холецистита в этих случаях неполноценно, приступы повторяются и протекают более тяжело.

В Санкт-Петербурге возобладала тактика ранних операций при остром деструктивном холецистите, разработанная хирургами Института скорой помощи им. И.ИДжанелидзе. Суть ее выражается в следующих положениях:

1) больных с острым холециститом, поступающих в стационар с явлениями перитонита, оперируют немедленно, в любое время суток;

2) у остальных — диагноз острого холецистита уточняется ультразвуковым исследованием, и, при необходимости, лапароскопией;

3) обнаружение острого холецистита 2—3-суточной (и более) давности или доказанный деструктивный его характер (например, при лапароскопии) диктует необходимость срочной операции в течение 6—12 часов пребывания больного в стационаре; это время отводится на предоперационную подготовку;

4) острый холецистит в 1-е сутки заболевания при отсутствии перитонита и деструкции стенки пузыря можно лечить консервативно в течение суток; за это время выявится прогрессирующий или регрессирующий характер его течения; в первом случае нужна срочная операция, а во втором — вопрос решает наличие желчнокаменной болезни (если она есть, то больным предлагают плановое оперативное лечение, если нет, то операция вообще не нужна);

5) очень старым больным с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых желчный пузырь еще не некротизирован, возможно выполнение лапароскопических, щадящих операций; при деструктивном холецистите и перитоните, несмотря на возраст и болезни, приходится оперировать «по полной программе»; удаление желчного пузыря остается в таких случаях единственным их шансом.

Таким образом, консервативное (нехирургическое) лечение допустимо при недеструктивных, «простых» формах острого холецистита. Оно также назначается и при категорическом отказе больных от операции. Такое лечение включает:

1) диету—голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, затем (3—5 дней) — «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс;

2) минеральные воды — боржом или нарзан — теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;

3) холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день;

4) спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5—7 дней).

5) антибиотики, лучше внутривенно; следует избирать те препараты, которые хорошо проникают в желчь — пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400—800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день); внутрь можно принимать доксициклин по 0,1 г однократно (принятая внутрь капсула действует в течение суток), в течение 5—7 дней, аналоги — метациклин, вибромицин.

6) лечение травами — желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея —с медом; от желчегонных типа аллохола при остром холецистите следует воздержаться; можно применять сироп шиповника или препарат из него — холосас ( по 30-граммовой рюмочке 4 раза в день, с едой).

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ

Под острым холангитом подразумевается воспаление, развивающееся в крупных, внепеченочных желчных протоках. Воспаление мелких, внутри печеночных желчных протоков носит название ангиохолита и здесь не рассматривается, так как практически всегда оно является симптомом других, самостоятельных заболеваний (гепатит, лямблиоз и др.).

Для возникновения холангита необходимым условием является какое-либо препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. Если препятствия нет, то постоянно текущая желчь и наличие клапанного запирающего механизма в большом соске двенадцатиперстной кишки надежно препятствуют развитию воспалительного процесса, какие бы микроорганизмы в желчь ни попадали.

в

г

Д

Рис. 45. Причины холангита.

а —закупорка протока камнем; б — сдавление протока увеличенной поджелудочной железой при панкреатите; в — дивертикул двенадцатиперстной кишки; г — сужение (стеноз) общего желчного протока; д — зияющий сосок, забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в общий

желчный проток (рефлюкс-холангит).

Варианты нарушений оттока желчи представлены на рис. 45.

Наиболее часто встречающейся причиной холангита являются желчные камни, путешествующие с током желчи из своего «дома» — желчного пузыря — и застревающие на выходе из общего желчного протока, где просвет его и в норме несколько сужается (см. рис. 45, а). Желчные камни в протоках могут быть не замечены во время

операции удаления желчного пузыря и впоследствии дают о себе знать приступами холангита. Холангит вероятен и при неправильном лечении желчнокаменной болезни, когда пациенты, стремясь «выгнать» у себя камни, принимают мощные желчегонные препараты (сульфат магния, аллохол), делают себе «тюбаж» (как при лямблиозе — см. раздел «Колики») и т. п.

Камни, до этого спокойно лежащие в пузыре, начинают «гулять» по протокам и могут их закупорить. Кратковременная закупорка общего желчного протока камнем приводит лишь к желчной колике протокового типа (см. «Желчная колика»), но если камень сразу в двенадцатиперстную кишку не проходит, то он может ущемиться в протоке и вызвать холангит и даже острый панкреатит (см. «Панкреатическая колика»).

Если мелкие камни часто выходят по протокам в двенадцатиперстную кишку, что наблюдается при длительно существующей желчнокаменной болезни, то может развиться сужение (стеноз) конечного отдела протока, что приводит к приступам холангита. Механизм сужения заключается в неоднократной травматизации слизистой оболочки общего желчного протока острыми гранями камней, что вызывает хроническое воспаление и рубцевание слизистой оболочки.

Бывает так, что во время оперативного лечения желчнокаменной болезни найдены и удалены все имеющиеся у пациента камни — и в пузыре, и в протоках; а впоследствии холангит все-таки развивается. Это и бывает при стенозе, который «виноват» в развитии приступов и требует отдельного лечения.

Общий желчный проток может быть не закупорен изнутри, а сдавлен извне. Наиболее часто эта ситуация встречается при остром панкреатите, когда опухшая увеличенная поджелудочная железа передавливает своей напряженной, плотной тканью проходящий рядом с ней общий желчный проток. В таких случаях говорят не просто о панкреатите, а об остром холангиопанкреатите. При успешном лечении острого процесса в поджелудочной железе она «становится на место», отток желчи восстанавливается, и холангит проходит.

Иногда хирурги встречаются и с более редким патологическим состоянием — дивертикулами двенадцатиперстной кишки, как раз в зоне большог