о соска двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы чаще являются врожденной аномалией и представляют собой как бы

«грыжу» стенки двенадцатиперстной кишки на месте недоразвившегося мышечного ее слоя. В этом слабом месте имеется стойкое мешковидное выпячивание стенки кишки, затрудняющее отток желчи.

Наконец, холангит может развиться и при слишком широком, зияющем отверстии на выходе общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. При этом страдает клапанный, запирающий механизм большого соска, пропускающий жидкость только в одном направлении — из протоков печени в кишку, но не наоборот. При наличии зияющего отверстия происходит заброс, или рефлюкс, содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки и возникает так называемый, рефлюкс-холангит. Подобная ситуация встречается:

1) при так называемом дуоденостазе — параличе двенадцатиперстной кишки, при котором давление внутри кишки резко и стойко повышено;

2) при хирургическом лечении сужений большого соска двенадцатиперстной кишки. В последнем случае холангит, вызванный сужением, после широкого рассечения соска иногда сменяется, наоборот, рефлюкс-холан-гитом.

Признаки холангита: боль, лихорадка, желтуха и увеличение печени.

Каждый из этих признаков выражен в зависимости от той или иной причины заболевания, рассмотренной выше.

При калькулезном холангите (камни в протоках) боль очень интенсивная, «адская» (см. «Желчная колика»). Локализация: подложечная область и справа от нее; иррадиация — правая лопатка и правая ключица, иногда — «опоясывающие» живот поперечно (как тугой ремень) боли. Больные мечутся, плачут, стонут от боли. Через несколько часов боль становится тупой, распирающей и переходит в правое подреберье, в область печени (боль трудно отличима от боли при остром холецистите).

Такая боль вызвана прекращением тока желчи и переполнением ею печени; печень «разбухает», капсула ее растягивается, и возникают распирающие боли. Опытный врач при этом определяет острое увеличение печени — край ее выступает книзу из-под реберной дуги, становится закругленным и болезненным.

Иногда боли несколько раз становятся очень интенсивными, коликообразными, а потом —снова тупыми. Это камень толчками продвигается вниз по общему желчному протоку, но не выходит; после отхождения камня боль проходит (см. раздел «Колики»).

Очень характерен для развивающегося калькулезного холангита озноб и лихорадка (38...39°С). Этот признак наблюдается рано, еще в стадии колики. В дальнейшем, когда холангит становится гнойным, температура тела высокая, иногда сопровождается даже расстройствами психики: больные дезориентированы в месте и времени (не понимают, где находятся, и какой сегодня день недели), «заговариваются». Психомоторное возбуждение у них сменяется периодами угнетения, безразличия, нервного истощения. Это очень опасные симптомы, при которых необходима срочная операция!

Важнейший признак острого калькулезного холангита — желтуха. В зависимости от быстроты и степени закупорки протока она бывает разной интенсивности и сначала наблюдается на белковой оболочке глаз, а потом уже —на коже. Эта желтуха носит название механической, или обтурационной, и сопровождается потемнением мочи и обесцвечиванием кала (желчные пигменты выделяются через почки, а не через кишечник, как «положено» у здорового человека). Наличие и интенсивность желтухи контролируются исследованием крови на наличие желчного пигмента — билирубина, нормальная концентрация которого не должна превышать 20 мкмоль/л. Стойкая закупорка протока и холангит сопровождаются прогрессирующим увеличением концентрации билирубина в крови. Если такая желтуха длится более 7 дней, то наступает опасность выключения (блокады), функции печени и почек, что является смертельно опасным для человека. Резкий «проскок» с последующей нормализацией содержания билирубина в крови означает ликвидацию закупорки. Очень важно при этом отличать механическую желтуху при калькулезном холангите — состояние, требующее срочной операции — от желтухи при вирусном гепатите, при котором операция не нужна. Одним из признаков здесь является повышение активности аминотрансфераз (старое название — трансаминазы) в крови, которая при механической желтухе повышается незначительно и соответствуют ее интенсивности и длительности, а при гепатите резко «обгоняет» рост концентрации билирубина.

Пример: сочетание «билирубин 30—40 мкмоль плюс аминотрансфераза 5—10—20 ед. и т. д.» более характерно для гепатита, а «билирубин 100—150 плюс аминотрансфераза 0,5—1 ед.» — для механической желтухи.

При остром холангиопанкреатите болевой синдром объясняется в основном панкреатитом (см. «Острый панкреатит»). Осложнение в виде холангита, наступающее в результате сдавления общего желчного протока увеличенной поджелудочной железой, наступает на 2—3-й сутки заболевания и проявляется ознобом и повышением температуры тела (для «чистого» панкреатита не характерным); тогда же появляется легкая желтуха (билирубин — 25—50 мкмоль/л); редко достигающая большой интенсивности. Лихорадка и желтуха проходят вместе с исчезновением признаков панкреатита или даже раньше.

При стенозе общего желчного протока наблюдаются рецидивирующие приступы нетяжелого холангита. Они, однако, могут быть довольно частыми и обычно возникают после еды и особенно после нарушений диеты (обильная мясная и жирная пища). Ведь такая «погрешность» в диете резко стимулирует желчеотделение, и если нормальное количество желчи как-то проходило через суженный проток, то повышение ее объема как бы «выявляет» стеноз. Возникает типичная «протоковая колика» — лихорадка, увеличение печени, но желтуха долго не держится и не бывает очень интенсивной, как при полной закупорке. Желчный проток помаленьку (за 2—3 суток) опорожняется, и процесс стихает.

Примерно такая же ситуация возникает и при дивертикуле, который, в зависимости от двигательной активности двенадцатиперстной кишки, то полностью «перетягивает» общий желчный проток, то чуть «отпускает» его. Просто здесь нет четкой связи с едой, как и при стенозе, и приступы холангита больной обычно ни с чем не связывает. Впрочем, более вероятно их появление при развитии воспаления в дивертикуле (дивертикулите), при этом в мешотчатой его полости застаивается пища, стенки дивертикула опухают, и расстройства желчеотделения прогрессируют. Дивертикулит, как причину холангита можно предполагать, если перед возникновением его симптомов (лихорадка, желтуха, увеличение печени) больной несколько дней или недель жаловался на тупые боли в подложечной области после еды и тошноту.

Возникновение рефлюкс-холангита обычно связано с повышением давления в полости двенадцатиперстной кишки. При этом симптоматика холангита у пациентов появляется после или в сочетании с такими признаками, как отрыжка, икота и вздутие живота. Прямым признаком рефлюкса в общий желчный проток является наличие газа (воздуха) в желчных протоках, выявляемое на простой рентгенограмме живота. Это означает заброс из двенадцатиперстной кишки, где в норме находится воздух, в протоки, где в норме его быть не должно.

Таким образом, диагностика холангита для выявления его причины включает:

1) расспрос больного с анализом симптомов;

2) осмотр кожи больного, его выделений (моча, кал), прощупывание печени;

3) определение (срочное!) концентрации билирубина, активности аминотрансфераз в крови;

4) оценка выраженности лабораторного воспалительного синдрома (минимум — подсчет числа лейкоцитов в крови и определение СОЭ);

5) срочное ультразвуковое исследование печени и

желчевыводящих путей, во время которого выявляется —

— наличие желчнокаменной болезни;

— признак холангита — расширение больших протоков печени и общего желчного нротока;

— оценка состояния ткани печени;

— иногда виден вклиненный в проток камень;

6) для диагностики проходимости протоков выполняется срочный эндоскопический осмотр полости двенадцатиперстной кишки — фибродуоденоскопия; при этом

могут быть видны —

— отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишки — признак закупорки протока;

— вклиненный камень в большом соске двенадцатиперстной кишки;

— стеноз, т. е. его сужение;

— при рефлюкс-холангите — зияющий и несмыкаю-щийся его просвет;

— наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки. Лечение острого холангита. Выбор того или иного

метода лечения (консервативного или хирургического) определяется не столько причиной, сколько выраженностью холангита. Следует помнить о том, что всякое стойкое прекращение желчеотделения неизбежно нарушает функцию печени так, что при позднем (более 10 суток) хирургическом устранении закупорки она уже может не восстановиться совсем, а человек — погибнуть. Кроме этого, прогрессирование воспаления при гнойном холан-гите приводит к появлению множественных гнойников в печени, которые после устранения закупорки не ликвидируются, и пациент погибает от заражения крови — сепсиса. Таким образом, успешное лечение холангита возможно при отсутствии его собственных опасных для жизни осложнений (блокада печени и сепсис).

С другой стороны, зная особенности холангита, вызванного различными причинами, и вовремя выявляя их, врач избирает те или иные методы устранения закупорки. Разумеется, этот процесс происходит только в стационаре, да еще хорошо оснащенном: там, где есть ультразвуковая и эндоскопическая аппаратура и мощная хирургическая служба.

Опасной бывает неправильная диагностика врачом поликлиники гепатита у больного с калькулезным холангитом, при котором его направляют в инфекционную больницу. К счастью, инфекционная больница им. С.П.Боткина в Санкт-Петербурге оснащена всем необходимым для правильной диагностики желтух и имеет хирургический блок. И в других крупных городах в штат инфекционных клиник обязательно входит хирургическая служба.

Поэтому домашнее, лекарственное лечение холангита мы описывать не будем — этого делать нельзя ни в коем случае. Кратко характеризуем современные возможности устранения различных видов закупорки, а затем просто перечислим положительные лечебные воздействия, улучшающие функцию печени —для