родственников тех пациентов, которые уже находятся в больнице, и у которых закупорка устранена. Методы устранения закупорки желчных протоков изображены на рис. 46.

Пожалуй, только при рефлюкс-холангите (когда диагноз поставлен точно, путем подробного обследования), основным видом лечения является консервативное.

Оно включает в себя:

1) солянокислые минеральные воды (ессентуки № 4, 17, 20), стимулирующие моторику двенадцатиперстной кишки;

2) желчегонные средства (холензим, холосас, холагол, экстракт кукурузных рылец и др.);

3) антибиотики, лучше доксициклин короткими (3— 5-дневными) курсами с перерывами, до стойкого исчезновения симптомов; или гентамицин по 80 мг дважды в день в течение недели;

4) медикаментозные средства, нормализующие давление в двенадцатиперстной кишке — метаклопрамид (препараты реглан, церукал в таблетках и в инъекциях) и мотилиум (таблетки, по схеме);

а—хирургическое удаление желчного пузыря — источника камней —и камня, закупоривающего желчный проток; б — устранение закупорки, вызванной острым панкреатитом, путем хирургической операции дренирования желчного пузыря; в — хирургическое наложение соустья (анастомоза) между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой выше

места его сужения.

5) отвар шиповника, бессмертника и мяты (по 5 г на 500 мл кипятка, выпить в течение дня, курс—2 недели).

Довольно часто при холангите, даже у оперированных больных, функция печени все равно в той или иной степени страдает. Как ее улучшить? Если врач не возражает, то помогите лечению вашего больного родственника. Помните, что пострадавшая от холангита печень нуждается:

1) в диете; нужны йогурты, нежный нежирный творог,

сливки, мед, фруктовые соки;

2) в регулярном очищении кишечника клизмами (слабительные могут быть токсичны для печени);

3) в препаратах, сочетающих легкие слабительные и улучшающих функцию печени свойства, к ним относится пищевой сорбит (заменитель сахара для диабетиков);

4) в уменьшении нагрузки на печень; этого можно достичь путем удаления токсинов из кишечника с помощью активированного угля (4—6 таблеток в сутки) или полифе-пана;

5) в препаратах, облегчающих жизнедеятельность клеток печени, к ним относятся эссенциале-форте (капсулы, инъекции), карсил (таблетки), легалон (таблетки, ампулы), олифен (порошки, ампулы) и др.;

6) в витаминах; необходимы полные витаминные комплексы с микроэлементами (лучше «юникап», «суп-радин» или «мультивитамины»).

Об остальных, необходимых именно вашему родственнику лекарствах, расскажет лечащий врач.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Это очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы. Как было рассказано выше, в общей части раздела, в поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи.

В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.

При остром панкреатите вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. Ряд «запускающих» процесс самопереваривания факторов описан в разделе «Панкреатическая колика». Мы уже знаем, что к развитию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы и расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение его химических свойств (повышение вязкости). В зависимости от наличия и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:

1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует фактор

перевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке —фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно

встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

2) билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит — большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит — сочетания с острым холециститом или холангитом — см. выше); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;

3) гастрогенный панкреатит—развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва, дивертикул и др.), сочетании факторов — гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда—прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах (см. «Язвенные боли»); несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п. (см. «Сосудистая колика»); наблюдается в пожилом и старческом возрасте;

5) инфекционный панкреатит — возникает при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых инфекциях — гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются молодые люди или дети (паротит);

6) токсико-аллергический панкреатит—вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;

7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т. п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе — заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;

8) травматический и послеоперационный панкреатит —

связаны как с непосредственной механической травмой

поджелудочной железы, так и с сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционным

стрессом, действием наркоза и т. п.); близки к этой

группе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.

Независимо от происхождения, острый панкреатит развивается однотипно. В самопереваривании железы участвует набор агрессивных ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры (липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их действие вначале проявляется отеком (рис. 47), при котором ткань органа «распухает» — отечный панкреатит. При нетяжелых формах этим все и ограничивается, при лечении отек проходит без серьезных последствий. При более тяжелых формах прогрессирующий отек приводит к сдавлению питающих орган сосудов и образованию очагов некроза — некротический панкреатит. Объем некроза может быть небольшим при среднетяжелой форме (мелкоочаговый некроз), значительным при тяжелой (крупноочаговый Некроз) и тотальным при так называемых «молниеносных», смертельных формах, когда омертвевает вся или почти вся поджелудочная железа.

Таким образом, судьба больного с острым панкреатитом во многом определяется объемом некроза поджелудочной железы. При этом наиболее часто встречаются легкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он встречается. Поэтому общая летальность при этом заболевании всего 4—5%, но число случаев тяжелых форм

Рис. 47. Формы острого панкреатита.

с течением времени не уменьшается, так как заболеваемость панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали практически все пациенты с некрозом поджелудочной железы; теперь, в конце века, умирают примерно половина таких больных. Чтобы добиться этого, применяется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени еще не завершена.

Патологический процесс при остром панкреатите имеет разное содержание в разные сроки от начала заболевания.

В связи с этим выделяют 4 периода болезни:

1) ранний, или ферментативный; отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов; продолжается первые 5—7 суток; процесс при тяжелых формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит), но также всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжелой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов — сердца, легких, почек, головного мозга; смерть больных с молниеносным панкреатитом и половины больных группы «В» отмечается именно в эти сроки;

2) реактивный период; если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс — панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом—лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения — со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей (желтуха вызвана сдавлением протоков—см. «Холангит»); период продолжается с 7-го по 10— 14-й день, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее заканчивается и переходит в следующую фазу;

3) период гнойных осложнений —с 10—14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при этом мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых воспалениях; нагцоение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны, сначала вокруг поджелудочной железы, а потом — гнойные затеки в отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая труднооста-новимые вну