медицинский каталог




Энциклопедия боли

Автор В.И.Филин, А.Д.Толстой

еты); разрешают бананы (1—2 шт. в день), йогурт, некрепкий бульон, нежирную

отварную рыбу (судак и т. п.), не острый сыр, булку с маслом; исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное; крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; безусловно запрещается алкоголь.

После выписки желательно соблюдение подобной диеты в течение от 3 месяцев (легкие формы) до 1 года (тяжелый панкреатит).

Лечение после выписки преследует цель профилактики рецидивов острого панкреатита и назначается специалистом.

Специализированным по проблеме заболеваний поджелудочной железы лечебным учреждением в Санкт-Петербурге является городской панкреатологический центр (панкреохирургическая клиника) научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3).

ПЕРФОРАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Внезапное вскрытие просвета полого органа и сообщение его полости с брюшной полостью называют перфорацией, или прободением.

Отчасти мы касались возможностей перфорации и перитонита в запущенных стадиях острого аппендицита и холецистита. Однако наиболее частым видом перфорации является прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Общим для перфораций различных органов (желудка, кишки, мочевого и желчного пузыря), приводящих к бурному развитию перитонита, является деструктивный процесс в их стенках.

Близко к этой группе «катастроф» примыкают и повреждения полых органов при травмах живота — разрывы или проникающие ранения (рис. 48).

Основным признаком перфорации является внезапная боль. В большинстве случаев боль бывает чрезвычайно острой, сравнимой с ударом ножа («кинжальная» боль). Острота и внезапность острой боли нередко не позволяют пациенту точно ее локализовать; если локализация возможна, то больные с перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки указывают на появление боли в верхних отделах живота, больные с перфорацией червеобразного отростка—в нижних. Вскоре, буквально через минуты, боли распространяются по всему животу.

9 В И. Филин

225

а — перфорация язвы двенадцатиперстной кишки; б — перфорация желчного пузыря при холецистите; в — перфорация червеобразного отростка при его деструкции (аппендиците); г— разрыв мочевого пузыря (после удара по животу); д — проникающее ранение кишки; е — перфорация

опухоли кишки.

Несколько тысяч лет отделяют нас от первого известного в истории упоминания о перфорации (наверное, язвы), расшифрованного учеными-египтологами:

«Боли охватили тело мое. Боже мой, вынь их из меня!»

Боли настолько сильны, что сопровождаются шоком: больной бледнеет, падает, «скрючивается», не может говорить, покрывается холодным потом. Часто больные жалобно кричат или стонут, ищут положение тела, при котором боли уменьшаются (коленно-локтевое или на боку с поджатыми коленями).

Часто у них отмечается рвота (при перфорациях желудка и двенадцатиперстной кишки — позывы на рвоту), икота. Резко изменен пульс: при перфорациях червеобразного отростка отмечается высокая (свыше 100 ударов в минуту) тахикардия; при перфорациях желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки — наоборот, брадикардия, т. е. редкий пульс (40—60 ударов в минуту). Температура тела, даже если ранее была высокой, во время перфорации падает. Отмечается резкая сухость языка (язык, как щетка). При осмотре и ощупывании живота определяется отсутствие дыхательных движений (живот не участвует в акте дыхания), резкое напряжение мышц (живот как доска) и резкая болезненность не только при надавливании, но и при легчайшем постукивании по коже живота согнутым пальцем (симптомы перитонита).

Такова картина перфорации в фазе шока — в первые 1—2 часа от ее возникновения.

В дальнейшем наступает фаза мнимого благополучия (3—10 часов), когда боли несколько стихают, и больному временно становится легче. Особенно выражена эта фаза в случаях прикрытой перфорации,— при этом перфора-тивное отверстие прикрывается соседним органом (печенью, сальником и т. п.). Организм стремится защитить себя от опасности, но защита эта в подавляющем большинстве случаев неполноценна. Перитонит продолжается, и, несмотря на заверения пациента об улучшении самочувствия, врач видит объективные его признаки:

— нарастающую тахикардию при невысокой температуре тела;

— нарастающую симптоматику со стороны живота;

— отсутствие функции кишечника (неотхождение газов и кала).

В анализах крови регистрируется прогрессирование лабораторного воспалительного синдрома.

На 2-е сутки наступает терминальная (конечная) фаза перфоративного перитонита. Заостряются черты лица, бледнеет кожа, западают глаза, взор становится тусклым, выражение лица — безучастным. Это —лицо Гиппократа (впервые описано «отцом медицины» —Гиппократом), признак скорой смерти. Живот вздут и болезнен во всех отделах; наблюдается частая икота, срыгивание. Пульс малый и частый — «нитевидный», давление прогрессивно снижается. Наступает смерть от перитонита, вызванная резчайшей гнойной интоксикацией, которая закономерно приводит к параличу сердца.

При перфоративном перитоните отмечается строгая закономерность: чем раньше произведена хирургическая операция, тем лучше ее результат. Иными словами, показатель летальности прямо пропорционален сроку оперативного вмешательства. Хирурги говорят: чем дольше больной ждет операции, тем меньше он живет после нее.

Вывод ясен: необходима немедленная доставка больного в хирургический стационар при описанной картине перфоративного перитонита или при подозрении на нее. Опытные хирурги в условиях дефицита времени используют следующие диагностические приемы:

1) расспрос больного — указания на типичные язвенные боли, диагностированную в прошлом язву; указания

на травму живота накануне и т. п;

2) осмотр живота, подсчет пульса;

3) подсчет числа лейкоцитов в крови;

4) рентгенография живота в поисках так называемого «свободного газа», появляющегося в брюшной полости при перфорациях, особенно язвенной природы;

5) экстренная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в поисках язвы;

6) при сомнениях — пункция (прокол) живота и осмотр брюшной полости (лапароскопия).

В подавляющем большинстве случаев этих диагностических приемов, занимающих около часа времени, достаточно для постановки правильного диагноза. Если данные противоречивы и сомнительны, то единственным диагностическим средством остается операция: при вскрытии живота все становится ясно. Опасность перфоративного перитонита настолько велика, что хирурга не судят, даже если живот был вскрыт напрасно (при условии, что применялись все возможные приемы дооперационной диагностики, и данные их были сомнительными).

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наружные кровотечения (из ран, разбитого носа и т. п.) имеют то преимущество перед внутренними, что при них можно довольно точно оценить объем потерянной крови, а также довольно быстро кровотечение остановить.

Внутренние кровотечения более опасны. Во-первых, надо знать, в каком органе локализуется источник кровотечения. Во-вторых, надо знать характер патологического процесса, вызвавшего кровотечение. В-третьих, бывает трудно оценить темп и объем кровопотери. В-четвертых, внутреннее кровотечение бывает трудно остановить.

Здесь речь пойдет о внутренних кровотечениях из органов брюшной полости. Будут разобраны два основных вида внутренних кровотечений: 1) в просвет пищеварительного тракта (желудочно-кишечные) и 2) в брюшную полость (внутрибрюшные кровотечения).

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть вызваны различными причинами, однако первое место среди них занимают язвенные кровотечения (рис. 49). Они же являются наиболее опасными в этой группе.

Язвенные кровотечения обычно встречаются при глубоких, запущенных, нелеченных язвах, но это не обязательно, кровотечение может произойти и из неглубокой, свежей язвы, и даже из так называемых эрозий слизистой оболочки (поверхностных язвах).

Язвенное кровотечение, в зависимости от объема и темпа кровопотери, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым (профузным).

Другие источники желудочно-кишечных кровотечений более редки. При некоторых заболеваниях печени, например при циррозе, резко расширяются вены, проходящие под слизистой оболочкой желудка и пищевода; они могут лопнуть с развитием массивного кровотечения. Наблюдаются и кровотечения из изъязвленных, распадающихся опухолей желудка и кишечника, полипов, дивертикулов и др. Тяжелые кровотечения могут возникать из разрывов слизистой оболочки пищевода и желудка, которые чаще наблюдаются у алкоголиков во время рвоты. Основным фактором, вызывающим кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, является соляная кислота и пепсин желудочного сока, обладающие разъедающим действием на стенку кровеносных сосудов. В полости язвы или в ткани опухоли сосуды обнажены и легко вскрываются под действием желудочного сока, вызывая кровотечения разной интенсивности, в зависимости от калибра вскрытого сосуда.

Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений складывается из симптомов острой кровопотери и появления крови из естественных отверстий желудочноКровотечение из язвы

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечение из дивертикула кишки

Кровотечение из полипов желудка и кишечника

Синдром Маплори - Вейсса (кровотечение из разрывов слизистой оболочки пищевода или желудка)

Рис. 49. Причины желудочно-кишечных кровотечений.

230

кишечного тракта. Симптомы острой кровопотери: внезапно наступившая слабость, бледность, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжелых случаях наблюдается потеря сознания, холодный пот, одышка, «мраморный» цвет кожи. Общее правило: чем больше крови потерял человек и чем быстрее он ее теряет, тем выражен нее описанная картина. Женщины, как правило, переносят острую кровопотерю лучше, чем мужчины, а дети и старики — хуже, чем взрослые, зрелые люди. Крепкий, тренированный организм лучше сопротивляется кровопо-тере; у людей, ослабленных каким-либо хроническим заболеванием, выраженная картина кровопотери мо

страница 39
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

Скачать книгу "Энциклопедия боли" (3.19Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.08.2019)