медицинский каталог




Энциклопедия боли

Автор В.И.Филин, А.Д.Толстой

жет не соответствовать ее объему. Усугубляют тяжесть острой кровопотери недоедание, анемия любой природы, заболевания с нарушением свертываемости крови, любые интоксикации.

Острая кровопотеря диагностируется, кроме клинических признаков, и лабораторными анализами. При ней происходит:

1) снижение содержания эритроцитов в крови ниже

Зх1012/л;

2) уменьшение концентрации гемоглобина ниже 105

г/л;

3) снижение гематокритного числа (соотношения

между осадком и жидкой частью крови при ее центрифугировании) ниже 0,35.

Существуют и более точные методы определения степени кровопотери, применяемые в крупных специализированных клиниках (определение дефицита объема циркулирующей крови, эритроцитов и др.).

К сожалению, при острой массивной кро во потере реакция крови «не успевает» за ходом событий. Это значит, что человек может умирать от профузного кровотечения при совершенно нормальных анализах. Особенно этот феномен выражен у детей.

Учитывая это, а также некоторую неспецифичность признаков нетяжелой кровопотери (головокружения и слабость могут встречаться более чем при десятке других, неопасных заболеваний), необходимо выявлять признаки со стороны желудочно-кишечного тракта. Излившаяся кровь, особенно большие ее количества, всегда стремятся выйти наружу, «показаться» врачу. Если кровотечение происходит из желудка или пищевода, то наблюдается кровавая рвота. Пищеводные кровотечения дают алую или темно-красную кровь при рвоте, а желудочные — черную или коричневую (обработанную желудочным соком). Небольшое желудочное кровотечение окрашивает рвотные массы в характерный цвет кофе (рвота «кофейной гущей»).

Если же кровотечение происходит, например, из двенадцатиперстной или тонкой кишки, то основная масса крови продвигается вниз по кишечнику и извергается с жидким, черным, дурно пахнущим калом, который в медицине называется мелена. Кровотечения из нижних отделов кишечника (толстая, прямая кишка) дают красную кровь в кале. Это же наблюдается и при массивных кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, при которых кровь просто не успевает приобрести характерный черный, угольный цвет.

Таким образом, сочетание признаков острой крово-потери с появлением кровавой рвоты или абсолютно черного кала четко свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. Такого больного следует немедленно, как можно быстрее направить в больницу. При этом:

1) больной должен лежать;

2) транспортировка должна быть не только быстрой, но и щадящей, без толчков и резких движений;

3) полезно положить холод (пузырь со льдом) на живот;

4) при отсутствии рвоты следует давать больному глотать кусочки льда, так как местное применение льда способствует остановке кровотечения.

При поступлении в больницу обычно выполняют следующие диагностические приемы:

1) расспрос пациента или его родственников —

указания на язву или типичные язвенные боли, цирроз

печени, выявление признаков других заболеваний желудка

и кишечника;

2) осмотр живота; иногда при кровотечениях из язв можно прощупать растянутый, «набитый» свертками крови желудок; интересно, что обычно при язвенном кровотечении язвенные боли и болезненность при ощупывании живота резко уменьшаются, ведь кровь обладает слабым ощелачивающим действием; ощупывать живот при кровотечении следует осторожно, чтобы грубым движением руки не сорвать тромб с сосуда; при циррозе печени определяется ее резкое увеличение;

3) осмотр рвотных масс и кала; врач должен сам увидеть кровь (или черный кал) и удостовериться в правильности диагноза; если больной утверждает, что у него был черный кал — не верьте ему на слово! Потемнение и покраснение кала наблюдается от съеденной черники и свеклы, от принятых внутрь лекарств (викалин, препараты висмута и др.); в таких случаях врач применяет пальцевое исследование прямой кишки и сам определяет цвет кала;

4) подсчитывают пульс и измеряют артериальное

давление;

5) производят экстренный анализ крови;

6) в крупных центрах и многопрофильных больницах

сразу выполняют фиброгастродуоденоскопию либо фиброколоноскопию (эндоскопия кишечника через задний

проход) для поиска источника кровотечения;

7) при профузных кровотечениях больного сразу

доставляют в отделение реанимации или на операционный

стол — времени нет.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений. Выбор того или иного метода лечения зависит от результатов диагностики и от степени кровопотери.

Консервативное лечение применяется при нетяжелой кровопотере, при условии, что источник кровотечения может быть устранен без хирургической операции. Сюда входят эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, поверхностные надрывы слизистой оболочки (синдром Маллори — Вейсса, см. рис. 49, е).

Консервативное лечение применяется при подготовке к плановой операции по поводу язв или опухолей при условии остановившегося кровотечения.

Основной принцип консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений — гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия. Компоненты ее могут быть следующими:

— кровоостанавливающая диета Мейленграхта (молочные продукты, кисели, каши, яйца всмятку) — обладает обволакивающим действием и связывает соляную кислоту;

— местное применение льда (на живот и внутрь);

— внутримышечные инъекции викасола (витамин К) по 3—8 мл в сутки и витамина Вп по 1—5 мл в сутки; они способствуют остановке кровотечения и повышают свертываемость крови;

— применение блокаторов желудочной секреции независимо от природы кровотечения (блокада продукции соляной кислоты); лучше использовать внутримышечные или внутривенные инъекции гистодила (2—4 мл/сут) или зонтака (до 8 мл/сут);

— вливания хлорида или глюконата кальция (1—2 г сухого вещества в сутки);

— введение внутривенно 100 мл 5% раствора е-ами-нокапроновой кислоты (можно пить);

— внутреннее применение пленкообразующих средств (производных сукральфата) — препараты Carafate, Keal и т. п.;

— отвар тысячелистника (2 столовые ложки на 500 мл кипятка, выпить охлажденный отвар в течение дня, с медом —5—7 дней);

— переливание цельной крови и свежезамороженной плазмы также обладает гемостатическим эффектом; особенно показано при анемии и нарушениях свертываемости крови.

Эндоскопическое лечение. При этом виде лечения осуществляют прямое воздействие на источник кровотечения под контролем фиброгастроскопа или ко-лоноскопа.

При эрозиях, язвах, надрывах слизистой оболочки, опухолях с продолжающимся небольшим кровотечением, особенно у старых, отягощенных другими заболеваниями пациентов, применяются:

— обработка источника кровотечения прижигающими веществами (капрофер, нитрат серебра) или клеевыми композициями;

— обработка источника лазерным облучением через эндоскоп;

— эндоскопическая операция — «отжигание», например, полипов желудочно-кишечного тракта. Обычно эндоскопическое лечение сочетается с гемостатической терапией.

Хирургическое лечение может быть экстренным и плановым. Экстренную операцию (первые часы от поступления больного) выполняют' по жизненным показаниям при профузных кровотечениях из язв, опухолей, глубоких разрывах слизистых оболочек и т. п. Как правило, операция сопровождается возмещением кровопотери путем переливания больших количеств крови, плазмы и плазмозамещающих растворов. Как правило, при экстренных операциях выполняют минимальные вмешательства (зашивание разрыва, прошивание кровоточащего сосуда, перевозка его на протяжении и т. п.). Радикальные операции с удалением органов, пораженных опухолевым или язвенным процессом (резекция желудка или кишки), могут быть выполнены в отдельных случаях опытным хирургом и при соответствующем обеспечении лекарственными препаратами, если силы больного позволяют перенести их.

Нередко операции у таких больных бывают срочными (первые 2—3 суток от поступления) — если вначале удалось остановить кровотечение консервативным или эндоскопическим способом, а оно вновь появилось (рецидив кровотечения).

У некоторых больных, например, с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями и т. п., кровотечение удается надежно остановить в первые сутки от поступления, но источник его (язва, опухоль) может быть устранен только хирургическим путем. Тогда больным выполняют плановые операции после подготовки, устранения анемии и лечения сопутствующих заболеваний.

Плановое оперативное лечение предпочтительнее, так как производится в спокойной обстановке, у подготовленного больного и дает лучшие результаты. Обычно срок подготовки к операции после остановки кровотечения составляет не меньше 3—4 недель; именно за это время организм справляется с последствиями острой кровопотери.

Специальные виды лечения. При некоторых заболеваниях, например, при наличии цирроза печени с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода применяется остановка кровотечения с помощью специального зонда Блекмора. Этот зонд снабжен надувными резиновыми баллончиками, которые после введения зонда раздуваются и сдавливают кровоточащие сосуды.

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечения в брюшную полость наблюдаются при повреждении плотных (паренхиматозных) органов: печени, селезенки, поджелудочной железы, а также сосудов брюшной полости, проходящих в брюшинных складках, связках, сальнике и брыжейках кишок. Повреждение этих тканевых структур происходит как при тупой травме (удары в живот), так и при проникающих ранениях живота — ножевых или огнестрельных. Повреждения печени и селезенки могут наблюдаться при переломах нижних ребер, когда костные отломки ранят органы. К наиболее частым механизмам тупой травмы относятся авто- и мототравмы, побои, повреждения при падении с высоты, сдавления туловища.

Внутрибрюшные кровотечения могут возникать и без травмы. Так, патологически измененная в результате перенесенной малярии или заболевания крови селезенка увеличивается и становится хрупкой, она может разорваться от малейшего толчка, при чиханье, кашле и т. п. Аналогично ведут себя и некоторые опухоли печени — гемангиомы и др. (гинекологические заболевания с кровотечением здесь не рассматриваются

страница 40
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

Скачать книгу "Энциклопедия боли" (3.19Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.02.2019)