медицинский каталог




Энциклопедия боли

Автор В.И.Филин, А.Д.Толстой

).

При внутрибрюшном кровотечении также наблюдаются все те признаки острой кровопотери, которые характерны и для желудочно-кишечных кровотечений, но здесь кровавой рвоты и черного стула не возникает. Вместо них появляются признаки со стороны живота:

— боль в животе;

— болезненность при ощупывании;

— вздутие и увеличение живота;

— иногда (чаще у детей) — синюшность пупка (просвечивает кровь);

— нередко ссадины, царапины, синяки и кровоподтеки на коже живота и в области нижних ребер; при проникающих ранениях — наличие раны;

— симптом Щеткина — Блюмберга (надавливание на живот менее болезненно, чем отнятие руки) — при мягком, ненапряженном животе;

— тупой звук при перкуссии (выстукивании) в боковых отделах живота (дает излившаяся кровь).

Таким образом, сочетание признаков острой кровопотери с указанными симптомами, особенно при наличии указаний на травму, свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении и требует немедленного направления в стационар. Рекомендации те же: быстрое, щадящее транспортирование, холод на живот, но глотать лед нельзя.

Диагноз устанавливается при ранении — вместе с установлением проникающего характера раны, при тупой травме —путем диагностической пункции (прокола) брюшной стенки. При подозрении на травму патологически измененных органов может помочь ультразвуковое исследование.

Наличие крови в брюшной полости — необходимый и достаточный признак для производства экстренной операции на фоне переливания крови. Исключениями являются крайне малое количество крови (следы) при наличии других серьезных повреждений (таза, конечностей); в таких случаях в брюшной полости оставляют трубочку для контроля либо производят осмотр брюшной полости (лапароскопию).

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это принятый в медицине термин для обозначения не какого-либо одного Заболевания, а симптомокомплекса (синдрома), являющегося осложнением различных болезненных процессов.

Независимо от причины, при ОКН развиваются сходные, однотипные патологические процессы, приводящие к нарастающей интоксикации и перитониту. Неле-ченная, запущенная ОКН всегда кончается смертельным исходом; темпы прогрессирования интоксикации и перитонита зависят от уровня и характера ОКН.

В основе ОКН лежит внезапное механическое нарушение проходимости кишечника, которое может сопровождаться или не сопровождаться нарушением кровоснабжения кишки. В первом случае говорят о странгуляци-онном («странгуляция» означает «удавка»), во втором — об обтурационной (обтурация — закупорка) ОКН.

Обтурация кишки наступает вследствие закупорки ее просвета опухолью, клубком аскарид, крупным желчным камнем, либо вследствие перегиба кишки, вызванного воспалительным процессом или спайками (внекишечная обтурация — рис. 50, 1—5).

При странгуляционной ОКН в процесс вовлекается и брыжейка кишки, в которой проходят питающие кишку сосуды. Она может перетягиваться и сдавливаться плотными шнуровидными спайками, перекручиваться и ущемляться при заворотах и узлообразованиях кишечника (рис. 50, 6-8).

При странгуляционной ОКН быстро развивается некроз (омертвение) обескровленного участка кишки и перитонит.

Промежуточной между обтурационной и странгуляционной ОКН является инвагинация кишки, при которой происходит вворачивание, внедрение вышележащего участка кишки в нижележащий. Часто этот вид ОКН наблюдается у маленьких детей в период введения им прикорма (5—7 месяцев), обычно в зоне перехода тонкой кишки в толстую. При инвагинации наблюдаются признаки как обтурации (внедренный в виде цилиндра участок

1. Обтурация опухолью 2. Обтурация

клубком аскарид

3 Обтурация желчным камнем

4. Перегиб кишки спайками в виде двустволки

5. Сдавление и перегиб кишки воспалительным очагом (гнойником)

6. «Удавка» брыжейки кишки спайками

7. Заворот кишки и брыжейки

Рис. 50. Острая кишечная непроходимость. 1—5 — обтурационная; 6—9 — странгуляционная.

кишки закупоривает просвет кишечника), так и странгуляции (в инвагинат втягивается и участок брыжейки, в результате чего «головка» внедренной кишки омертвевает). У старших детей и у взрослых инвагинация, как, правило, отмечается вблизи какого-либо патологического процесса в кишке (дивертикул, полип, опухоль и т. п.).

Близок к ОКН и инфаркт (гангрена) кишечника, вызванный тромбозом питающих кишку сосудов. Это грозное осложнение разобрано в разделе «Сосудистые колики». Тромбоз сосудов брыжейки может наблюдаться и при ее странгуляции; он отягощает течение заболевания и увеличивает зону омертвения кишки.

По сути, в понятие ОКН входят и ущемления кишки в грыжах, которые рассматриваются отдельно в разделе «Ущемленные грыжи», так как характеризуются специфической симптоматикой и особенностями лечения.

При странгуляционной ОКН некроз (омертвение) кишки наступает быстрее; перитонит выражен более значительно, симптоматика более бурная. Обтурация кишки тоже приводит к перитониту, но в более поздних стадиях, когда кишка выше препятствия перерастягивается и утрачивает барьерную функцию: микробы и их токсины из просвета такой кишки проникают в брюшную полость и всасываются в кровь. Зато при обтурации быстро возникают обильные рвоты (содержимое кишки не может продвинуться книзу и поэтому поступает кверху, в желудок, откуда и извергается), приводящие к большим потерям воды, солей и белка, что опасно для жизни.

Эти потери тем значительнее, чем выше уровень препятствия; при низких обтурациях (например, при опухоли толстой или прямой кишки) картина ОКН более «мягкая», рвоты появляются поздно.

Симптомы ОКН. До операции, являющейся основным видом лечения ОКН, причину непроходимости можно только предполагать. Главное — поставить диагноз ОКН и установить показания к хирургическому вмешательству. Для этого необходимо знать ее симптоматику.

В симптомокомплекс ОКН входят боль в животе, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов.

Боль при ОКН является схваткообразной (кишечная колика) и вызвана спазмом кишки, пытающейся «протолкнуть» препятствие. Боль жуткая, от которой люди кричат. Женщины иногда сравнивают такие боли с родовыми схватками. Спазм кишки длится около минуты, потом стихает, а затем появляется вновь; иногда во время болей можно видеть шевеление кишечных петель под мягкими тканями живота у худых людей. Нередко спазм кишки сопровождается урчаньем, т. е. усиленной перистальтикой.

Локализация боли —обычно в центре живота, справа или слева от средней линии; часто боли не локализованы — болит весь живот. Иррадиации обычно не наблюдается.

В промежутках между болевыми «схватками» спросите больного: первый ли раз он испытывает такие боли? При опухолях кишечника боли бывают часто, сопровождаются запорами, примесью крови в кале (см. раздел «Боли при опухолях»). При спаечной болезни различные боли в животе также бывают часто; здесь, в отличие от опухоли, возраст пациента более молодой, а на животе имеются рубцы от прошлых операций. При обтурации гельминтами (глистами) больной может указать на их наличие в прошлом либо на прием больших доз глистогонных средств.

При закупорке камнем имеются указания на желчнокаменную болезнь: приступ ОКН возникает после приступа желчной колики. При завороте кишечника больной может сказать, что боли у него возникли после переедания, особенно грубой пищей (капуста, жирные пироги, сало и т. п.)

При наличии ОКН возникает антиперистальтика, и застойное желудочно-кишечное содержимое извергается со рвотой. Рвоты при ОКН обильные, повторные, приносят кратковременное облегчение. С течением времени характер рвотных масс изменяется: вначале наблюдается рвота съеденной в последний раз пищей, затем — желчью, потом — неприятно пахнущим кишечным содержимым («каловая рвота»).

Для ОКН характерно вздутие живота, которое может наблюдаться и при других заболеваниях (острый панкреатит, начальные стадии кишечных инфекций). При ОКН часто бывает «косое», несимметричное вздутие живота, указывающее на препятствие в том или ином отрезке кишечника. В месте максимального вздутия иногда можно прощупать растянутую, болезненную кишечную петлю и определить шум плеска: застойное содержимое плещется в переполненной кишке. При выслушивании живота стетоскопом шум плеска слышен более четко. Стетоскопом же можно прослушать усиленные, звонкие кишечные шумы, звуки «падающих капель» и т. п.

Все симптомы ОКН сопровождаются задержкой газов и кала, которая является «последним штрихом» к ужасной картине страдания. Данный симптом, например, отличает ОКН от кишечной инфекции, которая тоже может начинаться спазмами в животе и рвотой, но заканчивается поносом.

Лечение ОКН и кишечной инфекции, как уже было сказано в разделе «Кишечная колика», прямо противоположное.

Следует помнить, что при ОКН, особенно высокой, тоже бывает 1—2-кратный стул: это опорожняется отрезок кишки, расположенный ниже препятствия. Стул этот, однако, скуден и «неполноценен» — не приносит никакого облегчения. В дальнейшем он не повторяется; перестают отходить и газы.

Описанная симптоматика ОКН характерна для острой фазы ее (первые 6 часов от начала заболевания). Затем (7—24 часа) острота симптомов сглаживается—наступает фаза мнимого благополучия. Боли уменьшаются или стихают, но пульс остается учащенным, живот —вздутым, определяется «шум плеска», стул и газы не отходят. На 2—3-й сутки (при странгуляционной ОКН раньше, чем при обтурационной) налицо терминальная фаза заболевания — перитонит.

Диагноз ОКН ставят при анализе указанной симптоматики и результатов рентгеновского исследования живота, при котором при ОКН выявляются уровни жидкости — «чаши Клойбера», «арки» и т. п.

В сомнительных случаях, при «мягкой» картине, внутрь дают рентгеноконтрастную эмульсию (сульфат бария) и периодически следят с помощью рентгеновского аппарата за ее продвижением.

Важно при подозрении на ОКН и пальцевое исследование прямой кишки (при ОКН прямая кишка пуста и раздута).

Лечение. При раннем поступлении больных (первые 6 часов заболевания), при отсутствии у них признаков резкой интоксикации и перитонита возможно

страница 41
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

Скачать книгу "Энциклопедия боли" (3.19Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.08.2019)