начать консервативное лечение, направленное на преодоление препятствия и восстановление проходимости кишечника. Оно включает в себя:

1) внутривенное введение 100 мл 10% раствора

хлорида натрия («гипертонический раствор»);

2) внутримышечную или внутривенную инъекцию 2

мл убретида и 2 мл церукала;

3) наложение эфирного компресса на живот.

10% раствор хлорида натрия, убретид, церукал и эфирный компресс стимулируют двигательную активность кишечника и способствуют преодолению препятствия. Улучшает функцию кишечника и новокаиновая блокада, выполненная по одной из существующих методик (па-ранефральная, сакроспинальная и т. д.).

После введения указанных лекарств и наложения компресса производят сифонную клизму, результат которой определяет дальнейшую тактику.

Если после клизмы отходят в большом количестве газы и появляется обильный многократный жидкий стул, живот «опадает», то это говорит о положительном результате лечения. В остальных случаях показана срочная операция.

Симптомы инвагинации кишки у детей. Инвагинация может возникать в любом возрасте, однако 80% ее наблюдений приходится на грудной возраст (4—12 месяцев).

Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает сильно беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо его становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3—7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным: он сосет грудь матери, интересуется игрушками и т. п. Через несколько минут (5—10, иногда 15—20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, беспокоиться, метаться. Повторяется рвота. «Светлые промежутки» между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются беспокойством.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько (3—6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер желеобразной кровянистой слизистой массы. Иногда наличие крови определяется только после клизмы.

Выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации. При осмотре ребенка выявляется бледность кожи, частый пульс, нормальная или слегка повышенная температура тела. Ощупывание живота безболезненно, живот мягкий. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, чаще в правом подреберье. Оно прощупывается в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно подвижного, малоболезненного.

В поздних стадиях острота симптомов сглаживается. Крик становится слабым, повышается температура тела, повторяется рвота. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Появляется вздутие живота, признаки перитонита. Стула нет, газы не отходят.

Диагностика инвагинации основывается на указанной симптоматике и на данных рентгеновского исследования, в том числе и с заполнением кишечника воздухом.

Методы лечения инвагинации. У грудных детей при раннем (до 12 часов от начала заболевания) поступлении в больницу возможно консервативное расправление инвагинации (дозированное нагнетание воздуха под определенным давлением в задний проход). Это допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара, опытным хирургом. В остальных случаях применяется хирургическое лечение, во время которого либо расправляют инвагинацию, или (при сомнительной жизнеспособности кишки) удаляют часть кишки.

ГРЫЖИ

Грыжей называют выхождение брюшных внутренностей за пределы живота через отверстия в брюшной стенке—грыжевые ворота.

Соответственно локализации грыжевых ворот различают (рис. 51) пупочные грыжи (пупочное кольцо), паховые (паховый канал), бедренные (бедренный канал) и др. Особняком стоят послеоперационные грыжи,

244

связанные с образованием дефекта брюшной стенки после операций на животе.

Образование грыж может быть связано с врожденными особенностями (недоразвитие тканей брюшной стенки), возрастом (старческая «слабость» тканей), чрезмерной физической нагрузкой (грыжи грузчиков, спортсменов), повышением внутрибрюшного давления при запорах и т. п.

Наличие грыжевых ворот неминуемо приводит к втягиванию в дефект брюшной стенки органов брюшной полости. Листок брюшины, втянутый в грыжу, образует грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым чаще является сальник и участки кишечника, но могут быть и придатки матки, червеобразный отросток и др.

Боли при грыжах локализуются в зоне грыжевых ворот: у пупка (при пупочной грыже), в области паховой связки (простирается от костного выступа тазовой кости до лобка; под ней проходит паховый канал, через который у мужчин спускается в мошонку проток яичка, а у женщин в нем лежит круглая связка матки), в зоне послеоперационного рубца. Вначале при развитии грыжи боли появляются при натуживании, кашле, физической нагрузке. При этом больной замечает «неловкость» в зоне грыжевых ворот, а при внимательном осмотре и ощупывании определяет в этой зоне эластичное выпячивание — грыжу. В положении лежа и под легким надавливанием выпячивание исчезает — вправляется в брюшную полость (вправимая грыжа). В дальнейшем грыжевой мешок прирастает к коже изнутри и грыжа становится невпра-вимой. При этом боли становятся незначительными, но постоянными. Часто пациенты «привыкают» к своей грыже и вообще не ощущают болей. Боли усиливаются при травме грыжи (в давке, при падении), при употреблении газообразующей пищи (горох, капуста, виноград, иногда молоко); при этом грыжа несколько увеличивается.

Боли могут распространяться от грыжевых ворот и на другие области живота, чаще к пупку. Это связано с натяжением связок и брыжеек втянутыми в грыжу органами.

Кроме болей, пациентов с грыжами нередко беспокоят частые вздутия живота и запоры. Они вызваны с развивающимся при длительно имеющейся грыже спаечным процессом в брюшной полости, который может приводить к деформациям и перегибам кишечника.

Грыжа вправлена, кожа над ней стянута липкими пластырем

Рис. 52. «Заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем.

Боли и другие симптомы важнейшего осложнения грыж — ущемления — рассмотрены в разделе «Острый живот».

Лечение грыж. Дети до 5 лет с пупочными и паховыми грыжами могут лечиться нехирургическими методами при отсутствии у них ущемления. К 5 годам примерно 50% грыж «зарастают», так как в эти сроки происходит основное формирование тканей брюшной стенки. Поэтому до 5-летнего возраста используют следующие методы лечения:

1) борьба с запорами (диета, слабительные, клизмы);

2) лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем

(немедленное использование противокашлевых средств);

3) массаж мышц брюшной стенки;

4) «заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем

после вправления грыжи (рис. 52).

Существование грыжи у взрослых или у детей старше 5 лет требует хирургической операции, выполняемой в плановом порядке. Операция заключается в пластическом закрытии дефекта брюшной стенки по одному из многочисленных способов; при этом грыжевой мешок удаляют, а грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.

Перед операцией должен быть очищен кишечник; пациент должен быть научен мочиться лежа (в течение первых 2 суток после операции назначают постельный режим). После выписки из стационара в течение 3 месяцев исключается тяжелый физический труд и спортивные упражнения. Если грыжа была паховой или бедренной, то в течение 3 недель после выписки мужчины носят плавки (профилактика отечности мошонки).

Если по каким-либо причинам операция откладывается или не может быть произведена, то показано ношение бандажа. Простейший бандаж изготавливают из вафельного полотенца, на которое нашивают крючки с петлями или пуговицы. Бандаж в застегнутом состоянии должен плотно стягивать живот и препятствовать выхождению грыжи, но не мешать дыханию. Бандаж следует надевать и застегивать лежа, при вправленной грыже. Для пахово-бедренных грыж существуют специальные бандажи, имеющиеся в аптеках и снабженные инструкцией.

Бандаж эффективен при вправимой (хотя бы частично) грыже, так как препятствует увеличению грыжевого выпячивания. При фиксированной, невправимой грыже бандаж бесполезен и даже вреден (давление на фиксированную грыжу может привести к ее ущемлению).

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Стойкое сдавление грыжевого мешка с содержимым в грыжевых воротах называется ущемлением грыжи. Ущемление грыжи, содержащей кишку или ее брыжейку, приводит к острой кишечной непроходимости, некрозу (омертвению) кишки и перитониту. Если содержимым грыжи является сальник, то перитонит и кишечная непроходимость не возникают, но может развиться флегмона (гнойное воспаление) грыжевого мешка.

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, на втором месте—бедренные.

Симптомы ущемленных грыж. Вначале внезапно возникают боли в области грыжи, которая перестает вправляться в брюшную полость. Характер боли различный. Иногда она умеренная, и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симптомом является рвота, которая сначала носит рефлекторный характер и часто бывает однократной. Если ущемлена кишка и развивается острая кишечная непроходимость, то рвота повторяется, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы быстро приобретают зловонный запах.

Типичное ущемление кишки в грыже. Развиваются непроходимость кишки, ее оме