ртвение и перитонит

Ущемление Рихтера. Ущемлена только часть окружности кишечной стенки. Разаивается некроз стенки кишки и перитонит без явлений непроходимости

Ущемленная брыжейка кишки

Ретроградное ущемление В грыже ущемлена брыжейка, питающая кишку. Некрозу подвергается петля кишки не в грыже, а в брюшной полости

Грыжевые ворота являются ущемляющим ькольцом

Ущемленная грыжа (рис. 53) диагностируется по наличию напряженного болезненного выпячивания в зоне грыжевых ворот (паховая область, верхняя треть бедра, послеоперационный рубец, пупок).

При этом очень важны указания пациента на то, что раньше грыжа была вправима, а теперь перестала вправляться. При невправимых (фиксированных) грыжах пациенты отмечают увеличение грыжевого выпячивания и резкую болезненность при надавливании. Отличием ущемленной грыжи от неущемленной (как вправимой, так и фиксированной) служит отсутствие передачи ущемленной грыжей кашлевого толчка.

Острая клиническая картина начальной фазы стихает через несколько часов, но при ущемлении кишки нарастают признаки перитонита: учащается пульс, боли распространяются по всему животу, живот вздувается, становится напряженным. Маленькую ущемленную грыжу у тучных больных может не заметить и врач. Примером служит следующее наблюдение.

Тучная больная 50 лет поступила в приемный покой больницы ночью. Врач скорой помощи привез ее с диагнозом: «Почечная колика», так как вызов скорой помощи объяснялся внезапными болями в животе и пояснице, от которых больная проснулась. Боли отдавали в низ живота, отмечались слегка учащенные позывы на мочеиспускание. Была однократная рвота.

При осмотре больной хирургом никаких угрожающих симптомов найдено не было. Пульс был 80 ударов в минуту, температура тела 37,1°С, боли стихли после инъекции спазмолитиков. Больная сама попросилась домой и была отпущена под наблюдение врача поликлиники. К вечеру следующего дня она вновь появилась в приемном покое с просьбой осмотреть ее: вздулся живот. Хирург при повторном осмотре обнаружил у больной маленькую (с вишню) бедренную грыжу справа, которая не вправлялась в брюшную полость. Он заподозрил ущемление, но больная уверяла, что эту грыжу она «носит» уже несколько лет, и она всегда была невправимой, В дальнейшем хирурги несколько раз подходили к этой больной и предлагали операцию, от которой она отказывалась, уверяя, что грыжа «всегда была такой».

На утро следующего дня развилась картина перитонита. На операции было обнаружено ущемление и некроз участка тонкой кишки в бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Эту больную спасти не удалось — она умерла на 6-е сутки после операции от прогрессирующего перитонита и резчайшей интоксикации. Задержка с операцией составила 29 часов.

Этот случай показывает, насколько важно у всех больных с болями в животе вовремя подумать о возможности ущемления грыжи, тщательно осмотреть типичные места грыжевых выпячиваний, нащупать ущемленную грыжу (она может быть очень маленькой) и настойчиво предлагать такому больному срочную операцию. Лечение ущемленных грыж, таким образом,— только оперативное. Результаты его обратно пропорциональны срокам ожидания хирургических вмешательств: чем позднее выполнена операция, тем результаты хуже.

Если во время транспортировки больного в больницу грыжа самостоятельно вправилась, то такого пациента все равно следует госпитализировать для наблюдения. Вправление может быть неполноценным, частичным. Особенно опасны попытки насильственного вправления ущемленных грыж. Иногда больные отрывают себе кишку вместе с удавкой, которая уходит в брюшную полость, где ущемление продолжается. Даже если вправление истинное, т. е. кишка вернулась обратно в живот, то она может уже оказаться частично некротизированной. Ущемление грыжи при этом ликвидируется, а некроз кишки приводит к перитониту. Вот для диагностики таких случаев и показана госпитализация для наблюдения.

Профилактикой ущемления грыж является их своевременное, плановое хирургическое лечение. Устранение грыжи хирургом в плановом порядке практически безопасно, тогда как операция по поводу ущемленной грыжи — это всегда спасение жизни.

При запущенных ущемлениях с перитонитом грыжу вообще не устраняют либо устраняют в последнюю очередь: главное —удаление некротизированной кишки и очистка брюшной полости. Поэтому отказываться от планового оперативного лечения обычных неосложненных грыж — неразумно.

Особенности лечения детей. У детей первого года жизни, имеющих грыжи, их ущемление легко происходит при крике, натуживании или беспокойстве. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц брюшной стенки,, окружающих грыжевые ворота, и происходит самостоятельное вправление грыжи.

Все это позволяет в некоторых случаях производить консервативное вправление грыжи. Больным детям вводят обезболивающие средства в возрастных дозах, затем делают теплую ванну продолжительностью 10—15 минут либо на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа вправляется.

Операция показана:

1) у старших детей;

2) у девочек любого возраста (у них часто ущемляются придатки матки, которые быстро омертвевают);

3) когда неизвестна длительность ущемления, либо с момента его прошло больше 12 часов;

4) при воспалительных изменениях в грыже;

5) при неэффективности консервативного вправления

в течение часа.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

В этом разделе речь пойдет о язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, которые в подавляющем большинстве случаев у человека возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Под язвой понимают образование более или менее стойкого очагового дефекта в стенке полого органа (желудка, двенадцатиперстной кишки), причем деструктивный процесс начинается со стороны слизистой оболочки. По глубине поражения язвы могут быть поверхностными, ограничивающимися только слизистой оболочкой, и глубокими, захватывающими мышечную и серозную (брюшинную) оболочки органа. При сквозной деструкции стенки возникает прободение, или перфорация (полный дефект), стенки органа с излитием его содержимого в брюшную полость. При медленном течении деструктивного процесса снаружи, к стенке изъязвленного органа, прилипают соседние органы (например, печень), и язвенный дефект может распространяться и на них; тогда говорят о пенетрирующих, т. е. проникающих, язвах (рис. 54).

По продолжительности существования различают острые и хронические язвы. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще вторичные, они представляют собой реакцию желудка либо на близко расположенный воспалительный процесс (например, при остром панкреатите), либо на общий, системный патологический процесс (травматический шок при множественных повреждениях туловища и конечностей, острую кровопотерю, массивные ожоги, отравления и др.) В последнем случае желудок «заявляет о себе» как «шоковый

Мышечная оболочка

Полость желудка

Брюшная полость

Перфоративная язва

Печень

Полость желудка

Пекетрирующая язва

Рис. 54. Виды язв желудка.

орган» человека, отвечающий однотипной болезненной реакцией на различные экстремальные патологические процессы.

Острые язвы также образуются при длительном приеме внутрь медикаментов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка (аспирин, бруфеи, гормоны типа преднизолона).

Значительно более распространенными в клинической практике являются хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В частоящее время они относятся к наиболее частым хроническим заболеваниям органов пищеварения, особенно в России (заболеваемость язвой в Москве и С.-Петербурге годах достигает 5—7 человек на 1000 жителей, что в 2,5—3 раза больше, чем в США). Общим их признаком является стойкость болезненного

Стеноз желудка на почве рубцов от заживших язв

Желудок выше сужения растянут, лища практически не проходит в двенадцатиперстную кишку

Рис. 55. Наиболее частая локализация язв и стеноз желудка.

процесса, проявляющаяся в затрудненном заживлении язвенного дефекта и в склонности его к рецидивам. Язва то заживает с образованием рубца, то вновь «открывается» на том же месте или вблизи пего, и такое состояние длится годами. Рубцы (после заживления язв) деформируют и перегибают стенки органов, мешают прохождению пищи, а, локализуясь в «узких» местах (привратник желудка, луковица двенадцатиперстной кишки), могут суживать их просвет. Образуется участок стеноза (стойкого сужения просвета пищеварительной трубки), при котором человек чрезвычайно быстро истощается и может умереть от голода (рис. 55).

Кроме медленно формирующихся деформаций и стенозов, язва в своем развитии может осложняться такими опасными для жизни осложнениями, как перфорация и внутреннее кровотечение. Эти осложнения рассматриваются отдельно, в разделе «Острый живот».

Результаты многолетнего изучения закономерностей развития хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволили считать их проявлениями язвенной болезни. Ведь, с одной стороны, стойкость язвенных дефектов, их излюбленная локализация в строго определенных зонах пищеварительного канала, типичность симптоматики и развития осложнений — все это указывает на какой-то единый механизм патологического процесса, имеющийся при этом заболевании.

С другой стороны, у многих больных с зажившей язвой остаются предпосылки для ее нового появления, т. е. рецидива. У врачей давно создалось впечатление о какой-то поломке, срыве неких механизмов защиты слизистых оболочек человека от язвообразования.

Современные взгляды на происхождение язвенной болезни сводятся к следующим положениям.

Во-первых, непосредственным «исполнителем» язвы является кислое желудочное содержимое, содержащее большое количество соляной кислоты и разрушающего белки фермента пепсина (см. общую часть раздела). В норме разрушения слизистой оболочки этой агрессивной средой не происходит, тогда как при язвенной болезни наблюдается как бы «самопереваривание» ее, причем с участием микробов, обитающих в полости желудка (их