ого действия и эффективностью при разных видах застойной сердечной недостаточности. Застойная сердечная недостаточность — основная причина заболеваемости и смертности (в развитых странах ей страдает порядка 15 млн. человек).

Помимо сердечных гликозидов для лечения этих заболеваний используются катехоламины (дофамин и добутамин, см. 1-2.Ж).

В последние годы синтезирован ряд стимуляторов р-адренергичес-ких рецепторов, активных перорально — например, денопамин, — но к ним развивается привыкание.

ОН

Me

Me

Денопамин

Для уменьшения нагрузки применяют также диуретики (дихло-тиазид, циклометиазид, фуроссмид и др., см ниже) и прямые вазодила-таторы (апрессин и др., см. I-2.A). Недостатки катехоламинов — кратковременность действия, неэффективность при оральном использовании, аритмогенное действие, повышенная потребность кислорода для миокарда Синтетические кардиотоники нового поколения — ам-ринон, милринон, пелринон, эноксимон, сульмазол, адибендин CI-914 и CI-930.

о

О NH

Амринон

NO.

O^NH^Me

Милринон

^0

Пелринон

MeS

MeO

Эноксимон

Сульмазол

11-4. Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

221

Адибендин CI-914 (Н = Н)

С1-Э30 (R =Ме)

Механизм кардиотонического действия (положительного инотроп-ного действия) синтетических негликозидных кардиотоников не связан ни со стимуляцией адренорецепторов и гистаминовых Нг-рецепто-ров сердца, ни с высвобождением катехоламинов и гистамина, ни с ингибированием №+/К+-АТФазы; они не влияют на высвобождение и захват Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме. Сейчас считают, что один из основных механизмов кардиотонического и сосудорасширяющего действия кардиотоников негликозидной и некатехоламиновой структуры — ингибирование цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы (PDE 3) (осуществляющей гидролиз цАМФ в 5-АМФ) миокарда и сосудов Накапливаясь цАМФ, способствует повышению содержания свободного Са3+, играющего наряду с АТФ ключевую роль в сокращении мышцы сердца. В 1984 году была предложена «пятиточечная модель», согласно которой в структуре кардиотоников должны присутствовать:

а) сильный карбонильный диполь на одном конце молекулы;

б) наличие соседнего слабокислого фрагмента, например, протона в амидной группе HN—С=0;

в) липофильная область (например, СН3-группы);

г) основный центр или Н-связываюший акцептор на противоположном по отношению к карбонилу конце молекулы;

д> общая плоскостная (или близкая к плоскостной) топография Надо отметить, что большинство изображенных выше формул кардиотоников хорошо согласуется с этими представлениями «пятиточечной модели».

Несколько слов о конкретных препаратах — амринон и милринон оказывают положительное инотропное, а также сосудорасширяющее действие, у больных застойной сердечной недостаточностью под их влиянием увеличивается сердечный выброс, понижается давление в легочной артерии, уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. Оба препарата, к сожалению, предназначены только для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности. Безусловно требуются дальнейшие усилия для получения более эффективных негликозидных и некатехоламиновых кардиотоников.

222

Глава П. Избранные группы лекарственных препаратов

И-4.Б. Антиаритмические препараты

Современная классификация разделяет антиаритмические средства на следующие 4 класса:

[ класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподоб-ные)

]] класс — р-адреноблокаторы

III класс— препараты, замедляющие реполяризацию (амиодарон)

IV класс — антагонисты ионов кальция (блокаторы кальциевых ка-

налов)

1 класс разделяют еще на подгруппы — подгруппа IA включает хи-нидин, новокаинамид,этмозин, дизопирамид.

Хинидин — это алкалоид, содержащийся в коре хинного дерева и он является диастсреоизомером хинина.

(+) форма — Хинидин (-) форма — Хинин

H,N

""NH HCI

Новокаинамид

NH

-COOEt

HCI

Этмозин

.NH,

/"-Me '"уме

Me

Дизопирамид

Хинидин — первый антиаритмический препарат I класса, остальные препараты этого класса (и подгруппы IA) близки к нему по действию. Хинидин снижает скорость прохождения ионов натрия и кальция через клеточную мембрану, снижает возбудимость миокарда и замедляет проводимость по предсердие-желудочковому пучку. Препарат блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва в сердце. Хинидин обладает сильной антиаритмической активностью и применяется для купирования приступов и профилактики мерцательной аритмии.

11-4. Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему 223

Следующая подгруппа IB — это местные анестетики (см. П-ЗА) ли-докаин, тримекаин, пиромекаин, а также дифенин (см. 11-1.В) и мск-силетин.

Мексилетин

Последний вызывает антиаритмический эффект, подобно лидокаи-ну и некоторым другим местным анестетикам. Подавляет быстрый транс-мембранный ток калиевых ионов (в отличие от процесса передачи ионов Na+ и Са3* препаратами группы хинидина), оказывает сильное мембра-ностабилизирующес действие. Применяется при различных видах аритмий, в частности, желудочковых аритмиях после инфаркта миокарда, для профилактики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда, при аритмиях из-за передозировки сердечных гликоэидов.

Наконец, подгруппа 1С — аймалин, этацизин.

Аймалин Этацизин

Препараты подгруппы 1С, например, аймалин, подавляют ток ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Применяются для купирования острых приступов мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Препараты И класса (Р-алреноблокаторы) подробно обсуждались выше. Здесь отметим, что они, уменьшая влияние на сердце адренерги-ческнх импульсов, обладают определенным антиаритмическим действием, в частности, за счет уменьшения скорости проведения возбуждения (что связано со снижением скорости транспорта Na+ и повышением скорости переноса К+).

I

Амиодарон

224

Глава П. Избранные группы лекарственных препаратов

Основным препаратом — антиаритмиком Ш класса является эмн-одарон, который увеличивает продолжительность потенциала действия, блокирует калиевые каналы кардиомиоцитов, замедляет проведение' импульса по всем участкам проводящей системы сердца. К Ш классу антиаритмиков принадлежит новый лекарственный препарат нибентан.

Нибентан

Препараты IV группы — антагонисты ионов кальция будут специально рассмотрены ниже Как видно из изложенного материала, в механизме действия всех антиаритмиков ведущую роль играет их влияние на потенциалы клеточных мембран, транспорт через них катионов натрия, калия, кальция и зависящие огэтого электрофизнологические процессы в миокарде.

II-4.B. Средства, улучшающие кровоснабжение органов и тканей

Кровоснабжение и метаболизм в миокарде являются важнейшими факторами, обеспечивающими нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы. Их нарушения приводят к ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркту миокарда (инфаркт — очаг омертвления в тканях из-за нарушения кровоснабжения при спазме, тромбе). Ишемия — обескровливание в результате функционального спазма или орга-ничесхого сужения или