закрытия питающего сосуда. Одна из форм проявления ИБС — стенокардия (от греческого slenos — узкий, kardia — сердце), выражающаяся в приступах давящих болей в центре или левой стороне груди. Отсюда, необходимость широкого применения средств, влияющих на основные звенья этих заболеваний, в том числе таких, которые уменьшают нагрузку на миокард, снижают потребность сердца в кислороде и улучшают протекание метаболических процессов.

Такие средства называются антиангмнальными (angina pecloris — стенокардия, грудная жаба, angina — удушение). Для купирования приступов стенокардии используются органические нитраты, в первую очередь нитроглицерин и, кроме него, изосорбид мононитрат, нитросор-

//.* Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

225

бил, эринит (формулы см. 1-2 3). Влияние нитроглицерина выражается в уменьшении периферического сосудистого сопротивления, релак-сации сосудов, разгрузке миокарда, снижению его потребности в кислороде и его энергетических затрат. Нитраты чрезвычайно важны при лечении стенокардии. Сейчас полагают, что их действие обусловлено несколькими причинами: они вызывают расширение артериол, снижают периферическое сосудистое сопротивление, экономиэируют работу сердца, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Они вызывают расширение периферических сосудов, устраняют спазм коронарных артерий, способствуют перераспределению крови в миокарде, улучшая кровоснабжение ишемизированных зон.

Выше уже подробно обсуждалась роль оксида азота, как жизненно важного эндогенного соединения (см. 1-2.3) Сегодня, по-вндимому, уже не вызывает сомнений, что основная функция нитратов — являться донорами оксида азота в организме. Весьма обоснованным представляется заключение, что спазм коронарных сосудов обусловлен снижением высвобождения N0 в эндотелии и органические нитраты являются средством, увеличивающим содержание NO в организме Высвобождение оксида азота вызывает расширение не только коронарных, но и Других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов). Отметим, что нитраты — источники NO — оказывают спазмолитическое действие на различные мышцы (желудочно-кишечного тракта, желчных путей, мочеточников, бронхов). Трансформация нитратов в N0 требует процесса восстановления, которое, вероятно, и in vitro и in vivo протекает по следующей общей схеме (ё — электрон, перенос электронов — обязательная стадия восстановительного процесса):

RONOj * 2S * Н20-*-ЙОН +¦ NO," * "ОН

Nty + Н*—-*-HN03-?-*-NO + "ОН

При рассмотрении проблем, связанных с применением нитратов в кардиологической практике, необходимо остановиться на явлении толерантности, развивающейся при их повторном назначении. Развитие сосудистой толерантности к нитратам объясняют тем, чго либо гладкомышечные клетки сосудистой стенки по не вполне ясным причинам прекращают превращать нитраты в оксид азота, либо вырабатывается ускоренная инактивация оксида азота вазоконстриктором — эн-дотелином-i и супероксид-анионом.

Из других антиангинальных средств отметим оксифедрин, нонахла-зяи, никорэндил (последний, также является органическим нитратом).

Н-Э339

226

препаратов

Глава II, Избранные группы лекарственных ,-. ОН

оси.

Оксифедрин

^ I HCI

О-1

j^^CONHtCHj^ONO,

Нонахлаэин

Циннаризин

Флунаризин

Me' "NH" ^Ме Нимодипин

¦ОМе

МеООС Et Винпоцетин

11-4. Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

227

каналы (циннаризин, флунаризин, нимодипин). Винпоцетин расширяет мозговые сосуды, улучшает снабжение мозга кислородом, способствует утилизации глюкозы. Он является ингибитором фосфодиэстеразы и ою действие приводит к накоплению цАМФ. Применяют его при неврологических и психических нарушениях, связанных с расстройством мозгового кровообращения.

П-4.Г. Периферические вазодилататоры

Под периферическими вазодилататорами принято подразумевать препараты, действующие на самые отдаленные (дистальные) отделы сосудистой системы (артериолы и венулы), определяющие устойчивость периферических сосудов и депонирование крови в венозном русле. К числу периферических вазодилататоров, помимо рассмотренных выше нитратов, относятся натрия нитропруссид, молендомин (эти два пре-парата, несомненно являются донорами оксида азота — механизм образования N0 из молсидомина см. 1-2.3), а также апрессин и дигидра-лаэин.

Na EFeNHNHj

Натрия нитропруссид Апрессин Дигидралаэин

Натрия нитропруссид применяют для быстрого понижения артериального давления при гипертонических кризах, молсидомин — восстанавливает нарушенное равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, применяют как антиангинальное средство при приступах стенокардии. При разных формах артериальной ги-пертензии используют апрессин и дигидролазин (последний входит в состав комбинированного препарата адельфан).

П-4.Д, Антагонисты ионов кальция

Регуляция жизнедеятельности организма, в значительной мере, определяется переносом через мембраны ионов кальция. Проникая в клетки, они активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы. Здесь важнейшие биохимические факторы — это фосфорилирование белков и трансформации АТФ в цАМФ с выделением энергии.

228

Глава II. Избранные группы лекарственных препаратов

отсюда — интенсификация внутриклеточных метаболических процессов, повышение функциональной активности различных биологически активных веществ Ионы кальция принимают участие во многих физиологических процессах — мышечном сокращении, секреторной активности клеток, нервно-мышечной передаче, функции тромбоцитов. Перенос кальциевых ионов в организме протекает через, так называемые, «медленные каналы» (^быстрые» каналы предназначены для транспорта других ионов) и конкурентное блокирование этих потенциал-зависимых каналов мембран клеток миокарда (кардиомноиитов) приводит к экономизации деятельности миокарда.

Кратко рассмотрим лекарственные средства, входящие в класс, так называемых антагонистов ионов кальция. Это верапамил, нифедипин, форидон, дилтиазем и др

Нифедипин Форидон Дилтиазем

Верапамил вызывает расширение коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток, снижает диспропорцию в потребности и снабжении кислородом сердца. Кроме того, он оказывает антиаритмическое действие и относится к антиаритмикам IV класса (см. П-4.Б). Применяют при хронической ишемической болезни сердца для профилактики приступов стенокардии. По сравнению с верапамилом нифедипин обладает слабой антиаритмической активностью, но существенно сильнее снижает периферическое сосудистое сопротивление и значительнее уменьшает артериальное давление Форидон близок по действию к нифедипину, оказывает гипотензивное, спазмолитическое и коронаро-рас ширяющее действие. Дилтиазем по действию близок к верапамилу,

11-4. Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

229

но сильнее действует на гладкие мышцы сосудов и проводящую систему сердца. Меньше, чем у нифедипина выражено периферическое ва-зодилататорное действие.

11-4.Е. Гипотензивные (антигипертензивные) и спазмолитические

препараты

11-4