спонтанная вентиляция, необходимо ее медикаментозное подавление, чтобы обеспечить условия для проведения аппаратной ИВЛ (ацидоз, пневмония). В этих случаях частоту дыхания на короткий период устанавливают до 20—25 в минуту. Для обеспечения оптимального объема вентиляции дыхательный объем должен быть не менее 12 мл/кг (при частоте 10—20 в минуту). При использовании этих параметров удается предотвратить образование ателектазов. Необходимо следить за тем, чтобы содержание кислорода во вдыхаемой смеси не было избыточным. Нельзя подвергать больного опасному воздействию высоких концентраций кислорода ради повышения его содержания в артериальной крови. Наиболее убедительными клиническими показателями адекватности оксигенации (тканевой) являются наличие сознания, естественный цвет кожных покровов, слизистых оболочек и ногтевых лож, а также нормальные данные ЭКГ.

Заболевания системы кровообращения

Наличие у стоматологических больных хронического или острого заболевания сердечно-сосудистой системы существенно осложняет проведение амбулаторной и стационарной анестезии и повышает риск вмешательства. Само по себе проведение анестезии у больного с заболеванием системы кровообращения вызывает ухудшение сократительной функции миокарда и снижение сердечного выброса. Возникающая по ходу анестезии гипотензия в условиях блокированных во время наркоза компенсаторных механизмов сосудистой системы влияет на работу сердца, ухудшает газообмен в легких. Больные с компенсированными заболеваниями достаточно устойчивы к неблагоприятному воздействию анестезии и переносят ее удовлетворительно при условии хорошего насыщения крови кислородом, предупреждения гипотензии и исключения передозировки анестетиков.

Сопутствующие соматические заболевания в этих условиях требуют дифференцированного подхода к проведению анестезии и учета индивидуальных особенностей пациента. Важность такого подхода неизмеримо возрастает в амбулаторной практике, когда степень компенсаторных возможностей больного неизвестна (Трезубов В.Н., 1989).

266

Глава 5

Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопасность операции у больного с патологией системы кровообращения, — минимальное нарушение ауторегуляции кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги у больного, возникающие во время операции, трудно устранимы и поэтому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообращения. Составляя план проведения анестезии, врач должен обратить внимание на ряд важных обстоятельств: оценку параметров кровообращения во время наркоза (АД, МОК, УОК, ЭКГ), определение степени компенсации патологии кровообращения, разработку продуманной программы анестезиологического пособия с учетом действия наркотических средств на сердце. Необходимо также учитывать влияние на организм больных лекарственных препаратов, которые они получают.

Состояние кровообращения зависит от эффективности переноса кровью кислорода и распределения его по отдельным органам. Максимальная осведомленность врача об основных показателях работы сердца является одним из обязательных условий эффективного лечения больного. Особое значение в системе контроля за центральной гемодинамикой приобретает информация об объемном транспорте кислорода и кислородном потоке. Очевидно, что эти показатели нельзя определить, не располагая данными о сердечном выбросе и уровне гемоглобина — носителя кислорода.

Для характеристики транспорта кислорода имеет значение так называемый кислородный поток, представляющий собой объем кислорода за единицу времени. Для его расчета Г.Я.Рябов предложил формулу:

КП = МОС х Sta Ог х Нв х 1,39,

где КП — кислородный поток; МОС — минутный объем сердца, мл/мин;

Sta Ог — насыщение артериальной крови кислородом, %;

Нв — уровень гемоглобина, г/л; 1,39 — константа Хюфнера.

В норме кислородный поток равен:

КП = 5000 х ^ х -!j^° х 1,39 = 1000 мл/мин-'

Кислородный поток, отнесенный к поверхности тела, называется индексом кислородного потока (ИКП). Его определяют по формуле:

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ 267

ИКП = СИ х Sta Ог( мл/ми н'')/м2 или КП = МОС х Sta Ог (мл/мин'')

Для человека среднего возраста с массой тела 70 кг ИКП составляет 550—600 (мл/мин^/м2 (Рябов Г.А., 1988).

В клинической практике эти расчеты имеют значение при проведении анестезии в стоматологическом кресле в полусидячем положении больного, которое не вполне физиологично. Врач-анестезиолог всегда должен помнить об этом при проведении анестезии у больных с сердечно-сосудистой патологией и риске возникновения таких синдромов, как недостаточность венозного притока к сердцу (в положении больного сидя происходит концентрация крови в нижних отделах тела). Риск увеличивается при развитии гиповолемии и острой сосудистой недостаточности, а также при ранее перенесенном инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пнев-москлерозе, эмфиземе легких. Игнорирование имеющихся соматических заболеваний может привести к внезапной остановке кровообращения.

Гипертоническая бол