танил, сомбревин, гипноми-дат, пентозацин до появления клинического эффекта (аналгезия, урежение дыхания, характерные для наркоза зрачковые и ресничные рефлексы). При комбинированном введении в наркоз используют фортрал, промедол, морфин, а в качестве гипнотика — барбитураты, гипноми-дат, альтезин, рогипнол.

В амбулаторной практике широко применяют ингаляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Вводный наркоз фторотаном начинают плавно, постепенно увеличивая его концентрацию на 0,25—0,5 об. % через каждых 4—5 вдохов, вместе с закисью азота и кислородом. При возбуждении подачу анестетиков увеличивают на 0,5—1,0 об. % . По достижении необходимой глубины наркоза концентрацию препарата снижают. Оптимальная концентрация фторотана при вводном наркозе составляет 3,0—3,5 об. %, при которой потеря сознания наступает через 3—5 минут, а хирургическая стадия наркоза — через 8—10 минут.

Важным моментом анестезии является интубация трахеи, обеспечивающая временную, искусственную, свободную проходимость дыхательных путей. Риск проведения интубации трахеи возрастает у пациентов с деформацией костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, когда компенсировать свободную проходимость дыхательных путей не представляется возможным. При этом невозможно предупредить нарушение свободной про84

Глава 2

ходимости. Анатомо-топографические особенности этой зоны требуют особого внимания и виртуозной техники интубации трахеи. Интубация трахеи — вынужденная мера, но необходимая. Введенная трубка в трахею сужает ее просвет, а при спонтанной вентиляции легких увеличивает сопротивление и работу дыхания. Этот факт ограничивает применение длительной спонтанной вентиляции у интубированных больных.

Период поддержания общей анестезии. Соответствует, в основном, времени оперативного вмешательства, поэтому выбор обезболивания определяется характером операции и состоянием больного. Анестезиолог в период поддержания наркоза должен обеспечить наилучшие условия для работы хирурга и одновременно организовать защиту больного от неблагоприятных факторов операции. Поддержание наркоза должно осуществляться путем разумного управления компонентами общей анестезии и функциями организма. Не случайно основной задачей анестезиолога, помимо обезболивания, является «...временное искусственное замещение и управление функциями жизненно важных органов и систем». Для реализации этого положения анестезиолог применяет анальгетики, позволяющие обеспечить аналгезию, наркотики — сон во время операции, миорелаксанты — миоплегию, ИВЛ — возможность управлять газообменом. Применение вазоактивньгх и кор-диотропных препаратов обеспечивает управление гемоди-намикой. Отсюда становится понятным, что управление системами организма во время анестезии невозможно обеспечить одним препаратом, который учитывал бы и заменял все компоненты анестезии на этапе поддержания наркоза. Уровень необходимой защиты организма определяется в зависимости от вида, интенсивности и длительности операции. Показатели адекватности общей анестезии оцениваются на основе интегральных показателей: частоты сердечных сокращений, интервалов ритма с помощью вариационной пульсометрии, АД, газообмена, стабильной картины ЭЭГ, ЭКГ, эндокринного ответа и др.

Этап поддержания наркоза при поликлинике принципиально не отличается от общепринятого, но имеющиеся особенности вносят своеобразие в работу анестезиолога.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 85

1. При наркозе отсутствует возможность контроля за глубиной наркоза, зрачковым и ресничным рефлексом, исключается наблюдение за рефлексами в области головы и шеи, скрытыми под стерильными простынями во время операции.

2. Затруднен контроль по ходу наркоза за положением интубационной трубки и фиксирующими элементами, так как операционная рана в области головы закрыта стерильными простынями.

3. Из-за насыщенности операционной электроискровыми приборами (бормашина, электрокоагулятор, электроотсос) предпочтение отдается невзрывоопасным наркотическим средствам.

Таким образом, существующие методики поддержания анестезии должны учитывать состояние пациента, технические условия операции, ее продолжительность и трав мат ич ность.

В последние годы приоритет в поддержании общей анестезии получили нейролептаналгезия, внутривенная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием, общая электроанестезия, электростимуляционная аналге-зия, ингаляционный фторотадовый наркоз с закисью азота и кислородом.

Выведение из наркоза (пробуждение). Необходимым условием этого этапа анестезии является прекращение общей анестезии и восстановление мышечной активности. Определяя, какие компоненты общей анестезии уже не нужны, анестезиолог начинает их «убирать» с таким расчетом, чтобы с наложением последнего шва на кожу были восстановлены дыхание и сознание. К наиболее частым и опасным осложнениям периода пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трехею). В этот период могут отме