сола и коррелирует с клиническими данными, т.е. увеличение времени анальгетического действия, времени возвращения к адекватному состоянию (Лепахин В.К. и др., 1981).

Специфическим отличием кетамина от всех других видов общей анестезии является картина гиперсинхрон-ного — ритма в ЭЭГ, сочетающаяся с нарушением или потерей сознания, анестезией, амнезией и особым сочетанием симптомов вегетативной (гипертензия, тахикардия), психоэмоциональной (галлюцинации, делирий) и моторной (судороги) активацией (Осипова Н.А., 1988).

Таким образом центральное действие кетамина характеризуется первичной активацией лимбической системы мозга с последующим распространением возбуждения на кору и подкорковые структуры. На фоне распространенного возбуждения ЦНС наступает дезорганизация болевого проведения и появление побочных реакций. Это делает нецелесообразным использование кетамина в чистом виде. Наши данные подтверждают необходимость сочетаКОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 101

ныйпк4'"''1'01'6'щпьса СА^ - среднее артериальное давление, МОК - минутный объем кровообращения. ОПС - общее периферическое сопротивление

с rhn^0 17 динамика гемодинамических показателей у больных ч"1егмонамм в челюстно-лицевой области при калипсоловой анестезии

Рис. 18. Клиническая фармакокинетика калипсола

ния кетамина с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам), обладающих прямым тормозящим действием на лимбические структуры мозга, устраняющие симптомы вегетативной и психомоторной активации и стабилизирующие течение анестезии.

Особенности современного комплексного анестезиологического обеспечения амбулаторных стоматологических вмешательств и жесткие требования к созданию условий комфорта для стоматолога практически исключают

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 103

применения традиционной объемной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В последнее десятилетие методики использования ингаляционных средств для анестезии при амбулаторных стоматологических операциях подверглись пересмотру.

Доминирующее значение приобрела тотальная внутривенная анестезия (ТВА), явившаяся средством выбора при терапевтических и хирургических вмешательствах. Такой подход обусловлен анатомо-топографическими особенностями черепно-лицевой области и полости рта. При этом операционное поле полости рта находится в зоне, где проходит газовоздушная струя для вентиляции легких и располагаются наконечники с жидкоструйными и воздушными потоками. Это затрудняет применение ларинге-альных масок, которые могут создавать непреодолимые препятствия для проведения санации полости рта.

В этой связи поиски новых препаратов для ТВА и внедрение их в современную клиническую практику стоматологии и оперативной черепно-лицевой хирургии являются чрезвычайно актуальной задачей.

Гипотетически идеальный препарат для наркоза в стоматологии должен отвечать требованиям конкретной клинической ситуации, которая нередко наблюдается в амбулаторной стоматологической практике: отек тканей полости рта, наличие операционной раны, снижение вентиляции за счет сужения воздухопроводящих путей и др. Он должен оказывать надежный эффект без побочного влияния на кровообращение и дыхание, не влиять на метаболизм других медикаментов, иметь короткий период полураспада независимо от состояния внутренних органов.

Задачей исследования явилась разработка в отделении анестезиологии ЦНИИС различных методик ТВА на основе нового внутривенного анестетака дипривана (пропофол) «Zenaca» Англия.

Диприван, анестетик, обладающий кратковременным действием, вызывает быстрое наступление сна без возбуждения в дозировках 2,5—3,0 мг/кг. Препарат может быть использован как для вводного наркоза, так и для поддержания анестезии. Как компонент ТВА, он может применяться во всех случаях, когда необходим предсказуемый анестетик, не влияющ.ий на основные системы

104

Глава 2

организма. Диприван обладает коротким периодом полувыведения, высоким клиренсом, который осуществляется в печени. Конъюгаты дипривана удаляются с мочой.

Эти свойства дипривана легли в основу исследований методик ТВА в клинической амбулаторной стоматологии и черепно-лицевой хирургии.

Дипривановая анестезия у стоматологических больных

Проанализировано 69 анестезий у пациентов, которым проведены стоматологические вмешательства с целью санации полости рта. Во время анестезии осуществляли исследование гемодинамики, проводили пульсоок-симетрию; после окончания анестезии изучались психомоторные функции.

Исследуемые больные разделены на три группы в зависимости от методики ТВА.

1. Методика ТВА на основе дипривана и трамала (2 мг/кг). Индукционная доза дипривана составляла 4 мг/кг. Для поддержания анестезии диприван вводили из расчета 50% от индукционной дозировки.

2. Методика ТВА на основе сочетания диприван-кетамин.

3. Методика ТВА на основе кетамина.

Диазепам (седуксен) применялся во всех трех группах (5 мг/час).

Премедикация включала в/м введение антигиста-минных, транквилизирующих и холинолитических преп