в сущности обозначают одно и то же понятие. Разница лишь в том, что атаралге-зия — понятие более емкое, характеризующее главным образом психическое состояние больного под воздействием различных психотропных средств. Термин же «Нейролептаналгезия» характеризует более практическую сторону методики, четко определяя, с помощью каких средств достигается это состояние атараксии и аналгезии (Буня-тянА.А., 1983).

Под термином «Нейролептаналгезия» понимается метод общей анестезии, при котором с помощью фармакологических средств, нейролептика и анальгетика, достигается состояние нейролепсии и центральной аналгезии с возможностью дифференцированного управления ими, дополняя небольшими дозами наркотических средств, обеспечивающ.их выключение сознания и адекватную защиту организма от операционной травмы. Нейролепсия — специфический медикаментозный синдром, характеризующийся подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания и в сочетании с частичной блокадой периферических адре но реактивных систем (Кузин М.И. и др., 1976).

Сущдость аналгезии определяется невосприимчивостью к болевым импульсам, возникающим в результате их блокады на любом участке афферентного пути, а при НЛА блокада импульсов происходит в области таламуса и ретикулярной формации.

108

Глава 2

В челюстно-лицевой клинике применяют комбинированную НЛА на всех этапах общей анестезии. НЛА эффективна и как средство премедикации. После применения НЛА пациенты обычно остаются безразличными к собственному состоянию. У них снижается психоэмоциональная активность и реакция центральной нервной системы на внешнее воздействие раздражителей. У 2 % больных отмечаются симптомы дислепсии, т.е. развивается внутреннее беспокойство, тревога, раздражительность, нежелание общаться (Осипова Н.А., 1988).

После премедикации с препаратами НЛА клиническая картина у пациентов характеризуется нарастающей «минерализацией», т.е. неподвижностью, безучастностью к тому, что с ними происходит. Зрачки обычно точечные, роговичный рефлекс сохранен, АД несколько снижено, пульс в пределах нормы, дыхание значительно урежается — до 10—15 циклов в минуту, но поддается словесной коррекции. При НЛА наблюдается повышенная мышечная ригидность. Повторными дозами фентанила и дроперидо-ла достигается нейролептнаркоз, проявляющийся полным выключением сознания, снижением корнеального и конъюнктивального рефлексов, апноэ, которое требует применения искусственной вентиляции легких. По материалам некоторых исследователей, а также собственным данным, во время операции в условиях НЛА происходит умеренная стимуляция кровообращения, функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, не выходящая за рамки физиологических границ. Вместе с тем выявлены адренергические реакции кровообращения в сочетании с выбросом избыточных катехоламинов, а увеличение дозы фентанила при этом не приводит к стабилизации анестезии. В целом наркотический эффект фентанила в большинстве случаев обеспечивает защиту от ноцицеп-тивной импульсации. Однако наряду с этим вявлены индивидуальные различия в анальгетической эффективности у разных пациентов. В связи с этим целесообразно подключение средств общей анестезии, повышающих эффективность НЛА. Для этих целей применяют седуксен, фе-назепам, рогипнол и наркотические вещества — кетамин, дипидолор и др.

При НЛА, применяемой у лиц с измененным эмоциональным фоном (страх, депрессия, опасения за свою

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 109

жизнь), анальгетический эффект фентанила снижается. Задачей анестезиолога является предотвращение предоперационного психоэмоционального стресса, а в случае неэффективности примененного анальгетика (у 10 % людей фентанил малоэффективен) следует применять другие наркотические средства, например, кетамин.

Передозировка НЛА, преимущественно за счет фентанила, характеризуется глубоким психомоторным торможением вплоть до полного отсутствия сознания в сочетании с депрессией дыхания. В этих условиях специфические антагонисты фентанила (налоксон, налорфин) вытесняют наркотический анальгетик из опиатных рецепторов и тем самым устраняют его отрицательное действие. Подавляя отрицательное влияние фентанила и ликвидируя центральную депрессию у оперированных больных, антагонисты устраняют и состояние аналгезии, что может привести к чрезмерной активации сердечно-сосудистой системы. Синтез антагонистов с селективным действием, избирательно устраняющ.им депрессию, считается делом завтрашнего дня.

Потенциальным источником осложнений НЛА является побочное действие дроперидола и фентанила, основные проявления которого: дыхательная депрессия, мышечная ригидность и повышение тонуса блуждающего нерва — брадикардия, артериальная гипотензия, бронхо-констрикция. Отрицательное действие дроперидола чаще выражается в виде экстрапирамидных дискинезий, нейро-дислептических явлений и артериальной гипотензии.

Атаралгезия в амбулаторной стоматологи и