производными морфина, дыхательно-депрессорным действием. Кроме того, фортрал является частичным антагонистом наркотических анальгетиков. Указанные качества препарата, не влияющие на дыхание, позволили использовать его для анестезии с минимальными ограничениями, в сочетании с местной анестезией и сделали контроль за состоянием атарал-гезии более полным.

Фортрал в дозе 50—75 мг назначался пациентам пе-рорально за 40—60 мин. до начала активного стоматологического вмешательства. Лечение зубов, в том числе и манипуляции на пульпе зуба, проводилось без применения местной анестезии. Внутривенно фортрал вводили медленно в дозе 30—60 мг, разведенный в 5 мл физиологиКОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 115

ческого раствора вместе с седуксеном за 5 мин. до начала работы врача-стоматолога.

Для определения глубины и качества атаралгезии фортралом использовали следующие методики оценки:

клинико-субъективная оценка по поведенческим реакциям и опросу, кожно-гальваническая реакция по Форе (КГР), реакция на дозированное термораздражение, внешнее дыхание, РСО альвеолярного воздуха, РВО.

Фортрал по характеру своего действия на дыхание сходен с другими анальгетиками, но степень вызываемой им депрессии невелика, в отличие от налоксона и налор-фина (антагонисты морфия), фортрал, уменьшая центральную депрессию дыхания, сохраняет аналгезию, что имеет большое практическое значение. Применение атаралгезии в сочетании с местной анестезией обеспечивает торможение психоэмоциональной активности и создает достаточную амнезию.

Трамал (трамадол). Один из новейших анальгетиков трамадол гидрохлорид был открыт в 1978 г. Фликом в лаборатории фирмы «Grunenthal» (ФРГ). Это сильный анальгетик из группы опиантагонистов, представляет собой белый кристаллический порошок, горького вкуса, без запаха. Молекулярная масса 299,8; точка плавления при температуре 182 °С. В европейских странах трамадол гидрохлорид был рекомендован для терапии стенокардии, снятия болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями, для купирования послеоперационных болей (Fechner E., RacenbergA., 1985).

Для стоматологических целей мы изучали трамал как компонент сбалансированной атаралгезии в двух группах больных:

— амбулаторные стоматологические больные, получившие трамал для обезболивания при удалении и лечении зубов;

— больные, поступившие в стационар для оказания ургентной помощи (травма, переломы челюстей, острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области). Применение трамала в этой группе обусловлено предоперационным и послеоперационным болевым синдромом.

Эффективность терапии трамалом мы оценивали на основании данных центральной и периферической гемо116

Глава 2

динамики, показателях дыхания и газообмена, по изменению порога боли при электрическом раздражении пульпы зуба, анальгетической оценке врача и пациента (трехбалльная система), степени седатации, оценке психологического статуса.

Исследования показали, что применение трамала клинически уменьшает болевой синдром, снимает психоэмоциональное напряжение у больных. Порог боли при воздействии на пульпу зуба повышался в 1,5 — 2 раза. В качестве премедикации у больных применяли атропин 0,015 — 0,02 мг/кг и седуксен 5 — 10 мг. В последующем мы отказались от применения атропина.

У амбулаторных больных при внутривенном применении трамала анальгетическое действие наступало через 10—15 мин. В наиболее травматичные моменты лечения зубов, ампутация и экстирпация пульпы зуба, требовалась дополнительная местная анестезия, проводникового или инфильтрационного плана.

У больных ургентного профиля применение трамала приводило к уменьшению болевых явлений через 20— 30 мин., наблюдалось уменьшение страха перед предстоящим вмешательством, релаксация и уменьшение эмоционального напряжения. После окончания хирургического вмешательства больные отмечали отсутствие боли в течение 2—3 часов, что подтверждает наличие у трамала длительного анальгетического действия покоя и проявления седативных свойств. Исследования гемодинамики и газообмена свидетельствовали о стабильности основных показателей. На фоне неизменного минутного объема дыхания происходило незначительное снижение АД, урежение ЧСС, незначительного уменьшения минутного объема кровообращения. Показатели ударного объема сердца и общего периферического сопротивления не претерпевали существенных изменений.

Это дало нам основание считать, что хороший эффект трамала наблюдается при купировании боли слабой или умеренной интенсивности. Манипуляции на живой пульпе зуба требовали дополнительной местной анестезии. В качестве препарата сравнения мы применяли промедол.

Для синтеза веществ с сильными обезболивающими свойствами, но меньшим потенциалом побочных явлений,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 117

послужили структурные элементы морфина, в том числе героин, обладающий более высоким, чем морфин, потенциалом болезненного пристрастия. При оценке полученных веществ основным критерием выбора" является не столько сила обезболив