ечение адекватной вентиляции легких и создание условий для работы врача-стоматолога в полости рта. При этом необходимо обеспечивать свободную проходимость верхних дыхательных путей.

Важным постуральным аспектом анестезиологического обеспечения является положение больного в стоматологическом кресле.

Серьезную озабоченность в процессе проведения наркоза вызывает возможное возникновение негативных дыхательных (вентиляционных) осложнений, появление гемодинамических расстройств, угнетение кровотока по церебральным сосудам. Предпочтение стоматологов к положению больного «сидя» создает угрозу возникновения негативных постуральных реакций у пациентов преклонного возраста, имеющих нарушение гемодинамики. Возникновение в организме пациента * метаболической бури » и психогенного стресса в предоперационном периоде, усугубляет отрицательные эффекты нефизиологического положения пациента в кресле, особенно на фоне медикаКОМБИНИРО ВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 123

ментозной подготовки. Замедлению мозгового кровотока способствует применение препаратов, снижающих показатели кровообращения: гангиоблокаторы, гипотензив-ные средства, нейролептики, адренолитические вещества. Медикаментозная терапия и введение местных анестети-ков увеличивает риск развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, ведет к возникновению коллапса и гипотонии.

Под влиянием гравитации при сидячем положении пациента часть крови депонируется в нижних конечностях. Это уменьшает приток крови к правому сердцу, снижает давление в полых венах и уменьшает сердечный выброс, понижает артериальное давление. Таким образом, при положении пациента сидя развивается постуральная гипотензия, происходит перераспределение крови в организме (гипокинетаческая гиповолемия) с последующим развитием нарушения сосудистого тонуса, что сказывается на механизмах приспособления пациента в стоматологическом кресле и на состоянии органного кровотока, в частное т и мо зго вого.

В то же время нельзя не видеть преимущества положения больного сидя в кресле: удобство для стоматолога; уменьшение кровотечения из раны; сохранение физиологических взаимоотношений между органами грудной клетки; снижение риска возникновения регургитации.

В процессе наркоза анестезиолог принимает меры профилактики попадания инородных тел в трахею. Для этой цели выполняется тампонада полости рта, создаются условия для улучшения вентиляции легких через нос. Во время проведения атаралгезии недостаточность дыхания возникает в результате западения языка, расслабления небной занавески и релаксации жевательной мускулатуры1,.

Удерживание нижней челюсти в выдвинутом состоянии вперед и вверх, для предупреждения асфиксии и возможной обтурации верхних дыхательных путей не всегда удобно стоматологу, который стремится во время лечения выполнить обратное, т.е. сместить челюсть назад и вниз. Отсюда необходимость в контроле и оценке адекватности вентиляции легких, роль которых во время наркоза трудно переоценить. Оценка вентиляции при атаралгезии при124

Глава 2

обретает самостоятельное значение, так как в амбулаторных условиях при внутривенном наркозе преимущество отдано спонтанной вентиляции легких.

Современные средства атаралгезии при сбалансированном и обоснованном применении практически не угнетают спонтанную вентиляцию легких. Рассматривая анальгетики и психотропные средства, как компоненты атаралгезии, надо подчеркнуть еще одно важное их свойство. Подавляя активность болевой и эмоциональной сферы, эти препараты включаются в схему комбинированной общей анестезии в субнаркотических дозах, не приводящих к нарушениям дыхания и кровообращения, в отличие от мононаркоза, т.е. когда анестезия проводится одним препаратом, который в современной анестезии практически не применяется.

Не менее важным для успешного проведения наркоза является правильный выбор анальгетических и атарак-тических веществ, которые должны создавать быструю индукцию, необходимую степень аналгезии и психоседа-тивной коррекции, вызывать релаксацию жевательной мускулатуры и быть достаточно управляемыми. Как правило, стоматологическое вмешательство при атаралгезии проходит при относительно стабильных показателях кровообращения и дыхания. Недостаточность атаралгезии сопровождается двигательной реакцией, вегетативными нарушениями. Ослабление нейровегетативной защиты проявляется учащением дыхания, повышением АД, увеличением частоты сердечных сокращений.

Аналгезируя побочные эффекты препаратов, мы не отметили закономерности или их специфичности в негативных свойствах, которые часто и в большей степени зависят от индивидуальных реакций пациентов, от исходного состояния, характера и течения стоматологического вмешательства. Совершенствование предлагаемых схем атаралгезии позволяет анестезиологу избегать передозировки препаратов посредством отказа от шаблонных «стандартных доз» в процессе анестезии.

Наиболее общими особенностями компонентов атаралгезии является их влияние на дыхание, кровообращение, мозг, печень. Из нежелательных явлений